麻醉前评估
麻醉前评估

评估病人肝病的严重程度、重要器官的功能、 全身情况以及移植前的活动状况等是影响术 后并发症和死亡率的主要因素

术前必须详细评估，估计愈后，预估术中和 术后风险并采取针对性预防措施。
一般情况

术前应给予病人积极的支持治疗，尽量改善病人的肝功能及全 身情况。

年龄：年龄越大，合并症越多，肝移植并发症的发生率越高，高 龄是患者存活率下降的主要原因。
20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。
A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。
肝性脑病

是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，表现可从 轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制尚未确定，但可能与 氨、GABA以及假性神经递质有关。

肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质的紊乱、缺氧、败 血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病
肝昏迷的分期

1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行 为异常；反应和回答问题尚正确。一般无神 经体征，或仅有轻微的表现。可有肝震颤。 脑电图检查多数正常。

2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡 眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。
定向力和理解能力均减低；不能完成简单的计算和
智力动作；常有语言不清，书写障碍，举动反常； 时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表 现。有神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进， 锥体束征阳性、脑电图常出现异常波形。
是评估肝病严重程度和围术期风险的主要评估方法。

以Child-Turcotte-Pugh分级评价，术前低蛋白、腹 水及黄疸的程度越重，术中风险越大，麻醉管理越 困难，术后并发症，尤其是肺部并发症越多。
Child-Turcotte-Pugh评分
项 目 无 评 1分 评 2分 1， 2 评 3分 3 ，4 肝性脑病（级）
分为1.9%，MELD分值>40分为71.3%。
中枢神经系统的评估

中枢神经系统评估主要包括：①肝性脑病及其严重 程度；②颅内压(intracranial pressure，ICP)和脑
灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。

中枢神经系统评估对于控制颅内压、提高脑灌注压 和平均动脉压、预防术后神经系统并发症、调整围 术期液体治疗、合理应用血管活性药物等具有重要 意义。

动脉高压是决定接受还是放弃手术的关键因素。中重度肺动脉高压围
术期并发症发生率和死亡率增加，术前需要用依前列醇等治疗降低肺 动脉压力，如果对治疗有效，mPAP降低到35mmHg，可以进行肝脏
移植。重度肺动脉高压如果治疗有效，右心代偿功能很好，加之围术
期积极治疗肺动脉高压， PAP有明显下降，也可考虑行肝脏移植。

先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性； 胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁
性肝硬化；

肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿 瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。
肝脏移植禁忌症（相对）

脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2＜ 50mmHg 肝外转移性肿瘤 获得性免疫缺陷综合症 败血症或或肝外感染表现 右腹上区有复杂大手术史者 年龄60岁以上者 肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓
肝肺综合征

在排除原发心肺疾患后的三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动 脉血氧合功能障碍。临床特征肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合 作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS的重要
生理基础。

动脉血气分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和 仰卧位时PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15～
终末期肝病对机体的影响

其临床表现甚多，包括：体循环高动力状 态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、 门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自 发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养 不良、低血糖症、免疫损害等。
体循环高动力状态

慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态，患
者常具有显著的心输出量增加，外周阻力降 低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚， 但是肝脏清除血管舒张物能力的减低，以及 动静脉直接通路开放是最可能的机制.

减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受
体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入

活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体 的原肝部位。

劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。
肝移植术的分类

按手术方式

经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将 整个供肝植入受体的原肝部位。

病人的活动状况：依次为：在家自理、住院依赖、ICU依赖、以 及呼吸机依赖，次序靠后者肝移植后的并发症和死亡率增高。

营养：营养不良的患者术后抵抗感染的能力下降，易发生难以控 制的感染。
肝脏功能的评估

Child-Turcotte-Pugh分级和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分系统仍然
的诱因。
门脉高压

由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致， 内脏血流量增加以及钠、水潴留也有助于门脉高压的发展。

高压血流寻求低压的通路，于是形成了静脉侧支,膨胀的 静脉在腹壁、食管-胃底静脉曲张，食管-胃底静脉曲张所 致的出血会造成明显的血液动力学改变。
腹水

是由于慢性门脉高压、低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗 利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致。
经典式部分肝移植术
背驮式肝移植
肝移植手术的分期

病肝切除期(无肝前期)： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静 脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。 无肝期： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻

合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题
是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外 转流的应用。
应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，
肌张力增高。病情继续发展，则进入深昏迷。此时
各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度
换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。
循环系统功能的评估

高排低阻是晚期肝硬化患者循环系统的主要病理生 理改变，并大多合并不同程度的心肌病。

术前需要对心肌病的严重程度、是否合并冠状动脉
灌注综合征的发生、移植后肝脏功能的恢复等，也有助于围术期的液 体管理、血管活性药物的使用、肾功能保护，甚至改变手术术式等，
保证顺利渡过围术期，降低并发症和提高肝脏移植手术质量。
肺动脉高压

分为：轻度(25mmHg<mPAP<35mmHg)、中度 (35mmHg<mPAP<45mmHg)和重度(mPAP>45mmHg)。 肺动脉高压可导致右心衰竭而致病人死亡。右心功能状态能否耐受肺
腹水
总胆红素（umol/L）
Байду номын сангаас
无
﹤34
轻度
34-51 4-6 28-35
中度
﹥51 ﹥6 ﹤ 28
凝血酶原时间延长（秒） ﹤ 4 白蛋白 ﹥ 35
终末期肝病模型MELD评分
计算公式： R = 9.6×ln (肌酐mg/dl) +3.8×ln (胆红素mg/dl) +11.2×ln[INR=(PTtest/PTnormal)ISI] +6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0 ,病毒等其他原因
呼吸系统功能的评估

肝肺综合征：是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症的三联征。其 特点是直立性低氧血症(从仰卧位到坐立位Pa02下降>3 mHg)。 诊断标准：肝病患者，肺血管扩张，呼吸室内空气时氧分压下降

新肝再灌注期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开
始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问 题是再灌注综合征和凝血病。
终末期肝病对机体的 影响
终末期肝病对机体的影响

肝脏是体内最大的器官，其中进行着各种 复杂的合成和代谢功能。在终末期肝病时， 由于肝功能衰竟竭引起的临床表现广泛， 涉及到其他每一个系统，由此导致的病理 性变化对麻醉处理是很大的挑战。
疾病、心血管对肾上腺素能药物的敏感性以及心脏
的储备功能等进行全面评估。

ECG、超声心动图是必须的检查，因为心律失常、瓣膜病变以及心 衰能显著增加手术的风险。怀疑有冠心病的患者必要时应行冠状动脉 照影检查，严重的冠状血管病变可首先考虑做PTCA或CABG。

循环系统的评估有助于预测与循环系统相关的各种风险，如心衰、再
肝移植麻醉简介
Synopsis of liver transplantation anesthesia
重庆西南医院麻醉科:何静
肝移植术简介
肝移植术历史

1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。 1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝 移植。均未获得长期存活。

1973~1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单 位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。

目前每年以8,000 - 10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率 75% - 80%。

我院自上世纪末开始开展肝移植术。
肝移植术的适应症