病
肺部感染？ 肝肺综合症？
例 特 点
ASA Ⅳ级、 Child-Pugh分级 C级、MELD 34 低氧血症 凝血因子缺乏、 血小板功能异常 贫血 凝血功能紊乱 肝肾综合症？ 黄疸 肾功能异常 腹水 无上腹手术史
麻醉诱导
Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto)
Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)
Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于
监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝
血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或 指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用
《国外医学》麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170
Transplantation Proceedings, 44, 1523–1525 (2012)
Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888–896.
内源性
凝血瀑布
外源性
木桶效应
本例患者 手术开始前：血浆1000ml 、 输入1单元复合凝血物质，包括 FFP1000mL 、冷沉淀 冷沉淀10u、血小板1u 无肝期：冷沉淀10u 10单位和1袋PLT。
黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植 黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植 器官簇移植 儿童肝移植 肝段移植 劈离式肝移植 双供肝移植 。。。。。。
本中心2003~2013 1594例
病
例
患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全 麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg ，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双 上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18 次/min，SpO2 88% ，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血 压116/80mmHg；腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；尿黄、色深 ，每日尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板 75×109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+ 2.3mmol/L ，总胆红素471.5μmol/L，血清肌酐138 μmol/L，血清白蛋白 30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国际标准化比值2.52，部分凝血 活酶活化时间51.4秒，凝血酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L； 腹部B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩 超:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著 下降。
Clot Rate >7 signal/m in 时不必输入FFP SC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) > 1 就可以不 输血小板
杜洪印.肝脏移植麻醉指南
凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择
其他辅助措施
补充有凝血成分的血制品

内源性
1.新鲜冰冻血浆 2.冷沉淀 3.浓缩血小板
78% 80%
73% 75%
2004 2010
40000
20000 120 0 US Europe 145
30%
20% 10% 0% 1 3 5
时间（年）
Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897 Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188
394例患者（中位数）
160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
PT INR APTT TT Plt
术中血液动力学处理目标 Hb ＞ 10g/dL
MAP
CI CVP
பைடு நூலகம்
> 70 mmHg
> 4 6~10 L/min/m2 mmHg
PCWP 6~15 mmHg 尿量 1.2~1.5 ml/kg/h
20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。
凝血功能的监测 凝血物质的使用
凝血药物的选择
其他辅助措施
保 温
N Engl J Med 1997; 336: 1730~1737
保持体温正常可以
—减少使用血液制品
血红细胞减少86% 血浆减少 79% 血小板减少 78%
— 输血的可能性减少 40%
若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可
时机：手术开始前或病肝分离期的早期
黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略
凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择
其他辅助措施
内源性
组织型纤维蛋白溶酶原 激活物（t-PA)
醋酸去氨加压素 诺其
外源性
立芷血 钙剂 抗纤溶药物
Tranexamic Acid
纤维蛋白原
血小板
• 输注时机＜50×109/L • 1u机采血小板250×109/L • 250 ×109 ÷(5L×1.4) ≈36 × 109/L
Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？
INR≥1.6 或 纤维蛋白原＜1.5g/L ？
Transplantation Proceedings, 44, 2857–2860 (2012)
Ozier, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162
Q3.麻醉的关注点是什么？
疾病一元论
原则：尽可能用一种疾病解释患者所有的症状、异常体征 和辅助检查 1、任何疾病脑海中都要有一个整体框架 2、在框架的基础上一定要抓住疾病的核心
2155
768
≤07年
>07年
≤06年
>06年
Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗 ？
术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程 外科血管吻合技术的改进 血流动力学的稳定
本例患者
65
60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
PT INR APTT TT Fbg
肝脏移植麻醉的思路与经验
——凝血机能的调控
中山大学附属第一医院 麻醉科 杨 璐 E-mail: sumsyanglu@
Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球 第一例成功的肝脏移植
2010
120000 100000 80000 60000 例数 中心 111824 100542 90% 80% 70% 60% 生 50% 存 率 40% 85% 88%
术中 fentanyl 10ug/kg
根据Narcotrend的监测调节target concentration 根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常 持续泵注Dopamine, NE及补液于维持血流动力学稳定 采用液体加温和Forced-air warming等方法维持体温正 常
Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？
当体温< 34oC，明显影响---血小板功能 ---延长凝血酶激活
Ozier Y. ESA 2001 Refresher Course Lectures, 195-198
Sessler D. et al
内环境调节
纠正电解质紊乱：尤其是低钙血症
维持酸碱平衡
控制血糖
提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症
Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？
病肝分离切除（Ⅰ） --7%-25%纤溶亢进 无肝期 （Ⅱ） 新肝期 （Ⅲ） --20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发） 手术期间纤溶亢进的发生率 82%
组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA 的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮 细胞释放t-PA所至。 1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化 在阶段Ⅱ是减低而阶段Ⅲ逐渐升高。
4500 4500 4023 4000 3500 3066 3000 2500 1820 2000 1775 1500 1000 500 26 23 1.6 3 0 219 216 2239 1758 1452 2000 1797 1733 1500 1000 500 26 18 0 2 3 1454 1289 689 167 162 4000 3500 3000 2500 2249 3869
静脉快速诱导
监测
HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、T、ETCO2、 TEG、血气分析、麻醉深度（Narcotrend)
麻醉维持
无肝前期： Sevofluran1% Propofol:1.5~2.0ug/ml Remifentanil:1.5~2ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min 无肝期： Sevofluran1% Propofol:0.5~0.8ug/ml Remifentanil:1ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min 新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.8~1.5ug/ml Remifentanil:1~1.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min
人凝血酶原复合物
纤维蛋白原
促凝
立芷血 去氨加压素 诺其
OR
抗纤溶
氨甲环酸
一项多中心的研究：
不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性 和输血量的影响
1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h
不同剂量氨甲环酸对原位肝移植 持续泵入至新肝期120min。 2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以 术中纤溶活性 10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 和输血量的影响 3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以