重症感染患者抗生素选择
陈淑华
主要内容



何为重症感染 流行病介绍 重症感染治疗原则 抗菌药物治疗方案制定 其它
何为重症感染
Sepsis 1.0
SEPSIS1.0
Chest. 1992 Jun;101(6):164455.
何为重症感染

2001 Sepsis 2.0= Sepsis 1.0+21条
N Engl J Med 2015;372:1629-38.
何为重症感染

Sepsis 3.0
.
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2 Septic Shock为Sepsis亚型，就是 在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压 以及血乳酸水平＞2 mmol/L qSOFA RR GCS SBP
N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):2456-66
降阶梯治疗
降阶梯治疗显著降 低二重感染发生率 (19％比5％， P=0．01)
Crit Care. 2010;14(6):R225.
降阶梯 的困惑
Intensive Care Med，2014，40(10)：1399—1408．
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
Sepsis3.0 之10个疑问





问题1：Sepsis3.0仍然是主观的 问题2：qSOFA & SOFA是预测死亡率的，并非为脓毒症所设 问题3：Sepsis3.0对感染敏感性低于Sepsis2.0 问题4：qSOFA 在病死率的预测上与SIRS相似 问题5：qSOFA 对疾病直接相关的低血压、呼吸急促、或谵妄缺 乏特异性 问题6：qSOFA与预后模型（curb65）不一致 问题7：qSOFA+SOFA联合评分缺乏非ICU患者循证数据 问题8：尚无{qSOFA+SOFA}联合预测死亡率的报道。 问题9：Sepsis3.0对脓毒症整体灵敏度可能在ICU外< 50% 问题10：Sepsis3.0在美国未得到指南共识
重症感染流行病介绍
重症感染发病趋势
Journal of Critical Care 31 (2016) 58–62
国内近年重 症感染病死 率变迁
Int J Infect Dis. 2015 Feb;31:9-14.
国内ICU重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181.
Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
不恰当的初次抗 菌药物与病死率 增加相关
Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
2001欧洲临床微生物和感染会议 “塔纳戈纳策略”
首次提出 重症感染 “重锤猛 击” （hitting hard） 及 降阶梯 （deescalation） 治疗策略
Clin Microbiol Infect，2001．7(1)：32，33．
沙丁胺醇、异丙托铵、 泼尼松 奥塞米韦、特治星、 左氧氟沙星、稳可信、 克林霉素、甲泼尼龙、 酮咯酸。
去甲肾上腺素、多巴 酚丁胺、加压素、碳 酸氢钠、芬太尼、咪 达唑仑、异丙酚、维 库溴铵、万古霉素、 头孢吡肟、甲氧苄啶 –磺胺甲基异恶唑、 左氧氟沙星、血小板。
确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标 发热(> 38.3° C)低体温（核心温度<36° C）心率>90/min-1或多于两个标准差以上的正常年龄值呼 吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡（> 20 mL/kg超过24h）无糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L） 炎症指标 白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1）白细胞计数大于 10％幼稚细胞血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差血浆降钙素原高于正常值两个以上的 标准差 血流动力学指标 低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差 脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 < 300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至 少2个小时）肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）肠梗阻 （肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL 或70μmol/ L） 组织灌注指标 高乳酸血症（> 3 mmol / L）毛细血管再充盈量减少或花斑纹
你降阶梯了吗？
重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查. 中华临床感染病杂志.2015，Vol.8,No.1
固定疗程的抗 菌药物治疗 （约4 d）与长 疗程抗菌药物 治疗（约8 d， 直至生理异常 缓解）的预 后相似
N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):19962005
何为重症感染


威胁生命的感染为重症感染，由致病生物 在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身 感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功 能不全或衰竭的感染为重症感染。 重症感染是以全身性感染导致器官功能损 害为特征的复杂临床综合征。
中华急诊医学杂志 ，2004，Vo1.13，No.2 中华内科杂志，2015，vol.54，No.8
常见重症感染抗菌药物经验性 使用选择
抗菌药物治疗性应用的基本原则




Байду номын сангаас
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗 菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特 点选择用药 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌治疗方案
大环内酯
与50S 核糖体亚基不可逆 地结合，抑制细菌蛋白质 的合成
氟喹诺酮
抑制细菌DNA 的复制、转 血糖代谢障碍：加替沙星 录、修复和重组所必需的 DNA 促旋酶 选择性地与50S 核糖体亚 基的23S r RNA 结合，而 抑制细菌蛋白质的合成 治疗血清素综合征
恶唑烷酮类
依据药 物 PK/PD 调整给 药方案
Intensive Care Med. 2016 Jan 11.
Intensive Care Med. 2016 Jan 11.
注意抗菌药物的非抗菌作用
抗菌药分类 β- 内酰胺类 作用机 与青霉素结合蛋白结合， 干扰细胞壁的合 非抗菌作用 戒酒硫样反应：头孢哌酮 钠，头孢替安、头孢美唑 和头孢替坦；渗透性利尿： 高剂量羧苄西林和替卡西 林；免疫调理：头孢地秦； 血小板抑制作用：所有的 青霉素类 增强胃肠蠕动；免疫调节 作用。增加心源性猝死风 险：阿奇霉素
支气管扩张合并感染
社区获得性肺炎
医院获得性肺 炎
细菌性脑膜炎及脑脓肿
血流感染
主要病源菌及伴 随情况
血流感染抗菌 药物选择
重症患者优 化抗生素治 疗药代/药效 学的思考
Curr Opin Crit Care. 2015 Oct;21(5):412-20
Curr Opin Crit Care. 2015 Oct;21(5):412-20.
重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181
感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况
重症感染治疗原则

早期诊断
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍

感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等 重症感染的微生物谱日益扩大
推荐在重症感染初始治疗 有效者实施流线型治疗、 早期停药和短程治疗，即 3S(streamline therapy， stop use，short course) 广义降阶梯治疗。


降阶梯治疗不适用于中性粒细胞减少重症感染患者！ 降阶梯策略应用指征必须严格限定在免疫健全宿主 重症细菌性感染
Intensive Care Med，2014，40(1)：41-49．

目标性抗感染治疗
快速检测手段的普及如，实时PCR、质谱技术 降阶梯策略的临床可行性备受质疑

其它
持续性炎症一免疫抑制一分解代谢
重症感染抗菌药物治疗策略
重锤猛击及降阶梯？
尽早给予抗菌药物
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
重症患者不恰当的抗 菌药物治疗是住院死 亡率的相关因素
Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6


SIRS-Negative Sepsis/All Septic shock Patients: 13278/109663= 12.1%, 在重症感染患者中有12.1％的 患者并无SIRS的表现。 以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变。
抗菌药物临床应用指导原则2015年版
慢性阻塞性肺疾病急性加重
具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3 项症状，或2 项症 状而其中1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。 具备下列2 条或2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可 能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3 个月使用抗菌 药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾 分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使 用糖皮质激素者。