黄疸的诊断与鉴别诊断
黄疸的诊断与鉴别诊断
一、胆红素的生成和正常代谢
(一)胆红素的生成和来源
１．来源:８0%来自衰老的红细胞，２0%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质,如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。

２．生成：正常人每天约８g血红蛋白被巨噬细胞,Ｋupｆfｅr细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。

正常人每日可产生２５０－3０0mg胆红素；(１g血红蛋白可产生34mg胆红素)。

这种胆红素不溶于水,偶氮试验呈间接反应,故称为间接胆红素。

有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。

和血浆白蛋白结合运行。

(１０0ml血浆白蛋白可结合20-2５mg胆红素)。

水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。

在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。

（二)肝细胞对胆红素的作用
1.摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。

连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。

２．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。

失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应,故称为直接胆红素。

3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。

肝细胞膜上的Ｎa＋-K+-ＡTP酶泵的作用,细胞器的参与，激素的调节。

４．旁路排泌:间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物,颜色变浅，水溶性
增强，随尿排出。

(三)胆红素的肝肠循环
结合胆红素进入肠道经酶促水解后,在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原,再还原为无色的胆素原(尿胆原)。

10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏,经氧化成胆红素,可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。

二、黄疸的类别
(一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸
正常肝脏每天可将４０-5０g血红蛋白转变为胆红素。

最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。

超过此量即出现黄疸。

其特点为间接胆红素升高,尿胆红素(-)，尿胆原增多，血胆汁酸正常。

（二)肝细胞性黄疸：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍。

血中直
接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可(+)。

(三)肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸
肝道内压力＞300mm水柱,胆汁不能运送。

直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高。

胆汁不能进入肠道,粪便颜色变灰白,尿胆原(－)，尿胆红素（+)。

血中胆汁酸量增高,出现皮肤瘙痒。

完全阻塞时间延长后,肝细胞功能亦可受损,间接胆红素亦可增高。

三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病
(一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。

一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。

病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大
1.淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。

2.肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高
（二）肝内胆汁郁滞性黄疸
由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现淤胆,导致血红素和胆汁酸增高,出现黄疸和皮肤瘙痒。

1.胆红素的排泌前已讲过
2.胆汁酸的生成和排泄
胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氢胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛碘酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。

胆汁的排泌
•细胞器的参与
•框架微丝微管的作用:微丝微管遍布全细胞并伸展到毛细胆管周围及绒毛内,使之具有运动力，促使胆汁流动。

•肝细胞的胞饮和胞吐作用
•肝细胞的钠泵作用:可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去
次级胆汁酸的代谢和肝肠循环
初级胆汁酸人胆道进入肠道转为次级胆汁酸,9５%可被肠壁重新吸收回肝。

每餐后可有2－4次肝肠循环，使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收。

并有助于脂溶性维生素A、D、Ｋ、Ｅ的吸收。

（肝胆中胆汁酸共3-5g，不能满足乳化脂肪性食物的需要）。

未被吸收的胆汗酸随粪便排出。

3.胆汁的代谢
健康人肝脏每日分泌胆汁30０-70０ml(1０.5-1１ｍl/ｋg)。

固体成分占3%-4％。

胆盐(胆汁酸的钠、钾盐)占０.9％－1．８％；胆色素(胆红素和胆绿素)和粒蛋白占0.4%-0.5％;胆固醇和其他脂类占0.２%-０.4%;无机盐占0．７%-0.７%；以及其他无用的色素代谢产物。

4．胆汁郁滞的机理和病理
•肝细胞的钠、钾AＴＰ酶泵的作用受损,病毒、细菌的毒素、化学毒物中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗,均可影响钠泵的功能。

•细胞器异常,微丝微管不正常：甲基睾丸酮可使微丝崩裂，蕈毒可使微丝失去作用。

•毛细胆管的运动失调:正常５-6分钟收缩一次，每次持续60秒,Ｃａ+＋可促进，毒素抑制。

•病理肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张,胆栓,微绒毛减少、消失。

细胞内线粒体、光面内质网和高尔基肿大、空泡变、溶酶体增多。

5.临床特点
•血胆红素增高,直径可占60％以上,ＴBil>２0０μｍl/Ｌ
血清胆汁酸增高,可达正常值10倍以上
转氨酶增高幅度较小,下降亦快
血清碱性磷酸酶,谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高。

尿胆红素(+)，尿胆原可(-)、也可(+），ＰＴＡ多在60%以上
•患者一般情况较好，乏力、纳差比较轻，肝多肿大且有触叩痛,脾亦有肿大的。

黄疸持续时间长,多在2-4个月间。

(三)药物性黄疸
１.药物对肝脏的损伤，有中毒性及过敏性,前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的关系较小。

•药物可损伤肝细胞中的细胞器,代谢障碍，细胞死亡。

•药物的代谢产物和肝细胞大分子结合导致细胞死亡。

如异烟肼代谢物乙酰肼,苯巴比妥,利福平的药酶可诱异乙酰肼的产量增多。