乳腺癌术后放射治疗
的计划设计
山东省肿瘤医院放射物理室
孙涛尹勇卢洁刘同海
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乳腺癌术后放疗
Ⅰ.保乳术后＋放疗
Ⅱ.根治术后＋放疗
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Ⅰ保乳术后放射治疗计划设计主要放疗技术
n
普通外照射n
全乳＋瘤床正向调强计划（IMRT -F ）n
保乳术后瘤床同步加量调强放射治疗技术（SIB -IMRT ）n
全乳逆向调强放射治疗技术（IMRT -I)n
部分乳腺调强放射治疗技术（PBI -IMRT ）n 旋转调强技术（RapidArc ）
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靶区
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5计划设计
n 体中线和腋中线各放一根铅丝，在模拟机透视下对全乳设计两个对穿
视下对全乳设计两个对穿切线野，使两根铅丝重叠在一起，两对穿野Dm 相同，根据曲度加一定角度的楔形板调整剂量分布2Gy ×25次，总量为50Gy
n 对瘤床用电子线加量2Gy ×7次
A.普通外照射
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普通外照射射野
图
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普通外照射剂量分布图
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普通外照射
DVH 图
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乳腺癌调强计划设计流程n
CT 定位：需作4条参考标记线：内侧界标记——置于锁骨头下胸部体中线；外侧界标记——置于患侧腋中线；上界标记——平胸骨切迹；下界标记——患侧乳房皱折下2cm ，同时画出三条十字建立原始坐标系n
CT 扫描后将CT 图像经局域网传至TPS ，图像重建，勾画出危及器官，由医生勾画出靶区（定义上下标记线之间的范围为靶区）n 建立射野中心，在中心平面内连接内外标记点作为射野中心轴，以此中心轴设计切线野
山东省肿瘤医院10B.正向调强计划
n
对乳腺区域做两个对穿切线野照射，右乳一般为230°、50°左右；左乳一般为310°、130°左右，平均分配权重，设计挡肺、挡高剂量区的子野，每个方向2~4个n 调节大野及子野的权重比例（每个子野为5~ 7MU ）
2Gy ×25次，总量为50Gy
n 对于乳腺癌原发灶部位（瘤床）需要加量照射的时候，可采用电子线垂直照射加量，也可以用切线X 线照射加量
2Gy ×7次
ⅰ等中心位置
n体中线标记和体侧标记连线的中点
n射野等中心离肺边缘2cm –2.5 cm
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ⅱ对穿切线大野
n以等中心为射野中心设计两个对穿切线野,围绕靶区加MLC
n射野前界距皮肤表面
2cm[1]，其他方向0.5cm n两个大野平均分配权
重
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ⅲ子野的设计
n Copy大切线野做为子野,
根据不同的用途分别调
节MLC的形状
n调节对穿野和子野的权
重，子野一般5~7MU
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正向调强计划剂量分布图
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DVH 图
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C.SIB -IMRT n
全乳做两个对穿切线大野，平均分配权重n
设计挡肺、挡高剂量区的子野n
调节大野及子野的权重比例n 对瘤床加电子线或X 线野瘤床的剂量:2.15~2.2Gy ×28次
全乳的剂量:1.8Gy ×28次，总量50.4Gy
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挡105、103高剂量线和挡肺的子野
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瘤床同步加量
n 电子线加量
X 线切线野加量
(9~15MeV) (6MV)
山东省肿瘤医院20瘤床电子线补量挡块图
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电子线与X 线同步补量的研究[2]n 选择10例保乳术后全乳+瘤床同步补量的患者，分别制定X 线和电子线瘤床补量计划，经比较分析，两种计划的剂量均匀性和适形性差异均无统计学意义，受照剂量≥20Gy 的患侧肺容积及受照剂量≥瘤床处方剂量的患侧肺容积差异无统计学意义，电子线补量计划中受照剂量≥全乳处方剂量的患侧肺容积明显高于X 线补量计划，有统计学意义(p =0.014)；受照剂量≥30Gy 及受照剂量≥全乳处方剂量的心脏容积差异均无统计学意义
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SIB 计划剂量分布图
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DVH 图
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D.逆向调强计划
n
设计两个对穿切线野，两个切线野平均分配权重n
限定30个子野，设定子野的面积≥9cm 2，且每个子野的机器跳数＞5MU ，给予一定的优化条件n 微调小子野的MLC 形状，降低高剂量区，保证靶区中不存在剂量线高于103％的剂量区域
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优化条件
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正向与逆向调强计划剂量比较研究
[3]n
10例左侧乳腺癌保乳术后放疗的患者n
等中心、射野方向和射束能量n
保证95％的靶区体积被处方剂量线包绕n 靶区中不存在剂量线高于103％的剂量区域
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ⅰ剂量分布图
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ⅱDVH 图
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ⅲ结果
n
靶区适形度和均匀性无统计学差异n
逆向调强计划中左肺的V 20、V 30相比正向调强显著减少（p <0.05)；心脏的V 30两种计划间无统计学差异n 逆向计划的机器跳数显著增加，有统计学意义
山东省肿瘤医院30ⅳ结论
n 与正向调强放疗计划相比，乳腺癌的逆向调强计划设计的靶区适形度和靶区均匀度无显著差异，左肺组织的受量略有降低，心脏受量无显著差异，但在逆向调强放疗计划中机器跳数显著增加，增加了机器的磨损和治疗实施时间。
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E.PBI -IMRT 计划设计
设四个非共面适形野，通过调整射野角度、床角以及射野权重，尽量减少乳腺内剂量热点及靶区外乳腺体积的照射范围。
3.4Gy ×10次，BID ，总量为34Gy
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设野图
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设野图
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PBI 剂量分布图
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DVH 图
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Ⅱ乳腺根治术后放疗计划设计n 靶区范围
胸壁＋锁骨上、下＋(内乳＋腋窝)
↑
根据肿瘤位置和腋窝淋巴结清扫情况
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放疗技术
n
正向调强技术n 逆向调强技术
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计划设计
A 正向调强计划n
锁骨上区n
胸壁切线野n
内乳区n 1.8Gyx28次,总量50.4Gy
ⅰ锁上野
n锁骨上野的照射范围包括
腋顶区和锁骨上区
n锁骨上采用半束照射（3-4
野），等中心放在锁骨上
与胸壁的分界线上，使其
与胸壁切线野平行无缝衔
接
n照射时保护肱骨头和脊髓
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ⅱ胸壁切线野
n胸壁两个对穿切线大
野，每一方向有2-3个
子野
n调节床角及机头角
衔接胸壁与锁骨上区
n皮肤表面加5mm组织
填充物，避开锁上及内
乳区
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锁上野与胸壁切线野的衔
接
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ⅲ内乳野
n
采用9-12Mev 电子线n 需考虑与切线野、锁骨上野的衔接。
理论上内乳野与切线野平行衔接，但在实际治疗中内乳野的电子线挡块容易碰到病人，可以适当倾斜一定的角度，和切线野有一定的交角，具体调节射野边界降低交界处的高剂量区，补足低剂量区
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内乳区的照射野
X 线电子线
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正向调强计划剂量分布图
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DVH 图
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B.逆向调强计划
n
等中心放在整个靶区的中心层面，根据靶区的形状设计5个方向大野n
设定子野面积≥9m 2，且每个子野的机器跳数﹥5MU ，给予PTV 和危及器官一定的优化条件n 在满足PTV 达到处方剂量的同时尽量降低危及器官受量，通过优化目标DVH 图反复调整优化目标值或优先权值，使结果达到最优
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逆向调强计划剂量分布
图
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DVH 图
山东省肿瘤医院50正向与逆向调强计划剂量比较研究n
8例乳腺癌根治术后的患者，放疗靶区包括锁骨上，胸壁和内乳区n 处方剂量为2Gy ×25次，总剂量为
50Gy ，要求95%的靶区体积达到处方剂量。