T2：肿瘤最大直径>20mm，但≤50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm
IA期： T1、N0、M0
IB期： T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0
IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0
T3：肿瘤最大直径>50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他 组织固定 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm
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❖胸壁野：
❖SSD技术，胸壁厚度一般1-1.5cm，选择 6mev-β垂直照射。
❖仰卧位，托架固定，调整托架板高度020°。
❖隔日加0.5cmBolus以增加皮肤剂量。 ❖剂量为DT50Gy。
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❖锁骨上下野
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2.锁骨上下野
外界到喙 突内缘
上界平甲状软骨下
缘，外界到喙突
内缘，下界平第
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❖根治术后放疗适应症：
❖在乳腺癌术后普遍接受辅助化疗和内分泌 治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部 和区域淋巴结复发高危的患者，即T3或腋 窝淋巴结阳性>4个患者，或1-3个淋巴结阳 性但检测不彻底者。
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❖照射部位：
❖改良根治术后照射靶区包括同侧胸部和锁 骨上下区，有指征时照射腋窝或内乳淋巴 结引流区。
乳腺癌术后放疗（二）
乳腺癌(改良)根治术后放疗 宋锐
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❖乳腺癌的保乳术 ❖乳腺癌的根整切除肿块块及腋淋巴结清扫。 ❖ 乳腺癌根治手术是指整个乳房，胸大肌，胸小肌
、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 ❖ 改良术由两种，一种是保留胸大肌，切除胸小肌
，一种是指保留胸大小肌，前者淋巴结清除范围 与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。
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❖腋窝：
❖一般不做常规照射，手术清扫彻底者，淋 巴结阴性或1-3个阳性，不予腋窝照射，如 果>4个阳性或淋巴结包膜受侵者建议腋窝 照射。
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❖内乳：
❖除非临床或者病理检出内乳淋巴结阳性， 否则一律不做预防照射。
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❖照射野设计包括：
❖常规二维技术 ❖调强技术
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常规二维技术
二前肋，内界在 正中线上向上沿 胸锁乳突肌内缘
下界平 第二前
肋
直达甲状软骨下
缘。
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上界平甲状 软骨下缘
内界在正 中线上向 上沿胸锁 乳突肌内 缘直达甲 状软骨下
缘
❖锁骨上下野：
❖采用6MV-X线和10-12Mev-β混合照射，头 右偏，耳垂在体中线位置
❖DT50GY。 ❖锁骨上下野下界与胸壁野上界可间隔1cm，
黑色：已远处转移
黄色：Tis（原位癌）
绿色：T1（肿瘤最大 直径≤ 20mm)
蓝色：T2（肿瘤最大 直径>20mm，但 ≤ 50mm）
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NCCN乳腺癌TNM分期
TNM分期
T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi：肿瘤最大直径≤1mm Tla：肿瘤最大直径>1 mm，但≤5 mm Tlb：肿瘤最大直径>5mm，但≤10mm Tlc：肿瘤最大直径>10mm，但≤20mm N0：无区域淋巴结转移
IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0
IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0
IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0
任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；
或者共线（不推荐）。
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❖ 胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) ❖ 锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线
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❖乳腺根治术后调强放疗（IMRT）
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乳腺根治术后调强放疗
❖和二维治疗相比，基于CT定位的 三维治疗计划可以显著提高靶区剂 量均匀性，减少正常组织不必要的 照射。对于特殊解剖患者的射野衔 接具有优势。
IIIC期： 任何T、N3、M0
或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
IV期： 任何T、任何N、
M1
N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
M0：无远处转移的精临床品或文影像档学证据
M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
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乳腺根治术后调强放疗
❖乳腺根治术后调强放疗摆位及靶 区勾画原则同保乳术后调强放疗。
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乳腺根治术后调强放疗
❖ IMRT放疗流程： ❖ 1.CT模拟机下定位扫描 ❖ 2.勾画靶区，填写治疗计划单 ❖ 3.设计制作放射治疗计划 ❖ 4.复位+CBCT验证 ❖ 5.安排放疗
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❖常规乳腺放疗流程： ❖1.调整乳腺托架 ❖2.模拟机定位 ❖3.填写治疗普放治疗计划单 ❖4.排程、治疗
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乳腺托架
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乳腺托架
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模拟定位机
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模拟定位机
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❖胸壁野：
❖上界与锁骨上下野的下界共线或者间隔1cm ❖下界为对侧乳腺皱襞下2cm ❖内界为中线 ❖外界到腋中线 ❖靶区包全手术瘢痕和引流口。
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保乳术的相对指征： 1.肿瘤≤3.0cm 2.腋窝淋巴结未见肿大 3.单个及非多中心或病灶 4.大乳房 5.年青
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❖乳腺根治术后放疗
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NCCN乳腺癌解剖学
紫色：T3（肿瘤最大 直径>50mm)
红色：T4（肿瘤无论 大小，直接侵犯胸壁 和/或皮肤）
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IMRT存在的问题
❖ 占用较多的人力和时间 ❖ 每次照射时间延长可能降低生物效应 ❖ 低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移