放弃索赔声明
致：中国太平洋财产保险股份有限公司
本被保险人在贵公司投保车辆（车牌号：，车辆保险保单号；报案受理号：）于年月日发生保险事故。

现本被保险人声明放弃索赔本次事故的以下损失项目：
今后如因上述保险事故造成的经济损失及法律责任，包括因事故当事人任何一方向法院起诉而由法院判决由贵公司承担的赔偿责任，全部由本被保险人承担。

今后也不再以任何理由、任何方式就本次事故向贵公司提出任何索赔要求。

贵公司已向本被保险人明确说明保险条款内容，以上声明是本被保险人的真实意思表示。

特此声明！
被保险人（签章）：
经办人（签名）：
身份证号码：
联系电话：
年月日。