放弃索赔声明
____________财产保险股份有限公司_____________分公司：
兹有（车主）____________________所有车辆（车牌号）___________________ 在贵公司投保，保单号码：（商业）______________________________________ （交强）____________。

（出险时间）__________年______月______日由（驾驶员）________________ 驾驶保险标的在（出险地点）_____________________________________________ 发生（事故简述）__________________________________________________，并已向贵公司提出索赔申请，报案号：________________________________。

现本人/本单位承认如有以下的做任意一项：
1.倒驾或换驾事实
2.故意摆放现场或故意碰撞
3.酒驾或酒后换驾、毒驾或毒后换驾
4.蓄意扩大损失
5.蓄意倒件或换件
6.蓄意捏造骗保事实或虚假报案
7.先出险后保险的骗保事实
8.其他____________
有关本次事故的所有事项均不再需要保险公司赔付，一切损失均由本人/本单位承担，与保险公司无关。

被保险人签章（手印）：____________
身份证号码：_____________________
代理人签字（手印）：______________
身份证号码：_____________________
______年___月___日。