心理咨询室心理咨询与治疗协议

为保障咨访双方的义务与权益，建立良好的合作、互动的咨询关系，在咨询关系确立之前需就心理咨询与治疗的相关内容进行协商和确认。以下是本工作室的心理咨询与治疗协议文本，面对面咨询可通过现场双方签名确认，网络和电话咨询电子文档签名确认。

协议内容

本协议是由（____ 咨询师）向（____ 来访者）提供心理咨询与治疗的合约。以下是双方建立心理咨询与治疗关系将涉及的一些基本问题，请来访者仔细审核。如有异议，可及时提出并与咨询师商定。协议一经双方确认，这将是双方的共同约定。

一、来访者主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过咨询师提供的帮助，希望达成以下愿望（来访者填写）：

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二、来访者做出了选择和决定，是在双方自愿基础上建立的，双方都有组成和解除关系的自由和权利。一旦发现咨询关系不匹配，在咨询期间对来访者已经没有任何帮助，双方都有权力协商解除咨询关系；

三、来访者于_ 年_ 月_ 日在预约后咨询关系正式建立。初步约定每周咨询_ 次，每次_ 分钟；咨询方式为_ （1、面询；2、电话；

3、网络）；

四、具体咨询的时间和频率再视双方的情况和需要可临时调整。每次咨询结束时都将会约定下次咨询的时间（或固定每周同一时间）；

五、心理咨询需要一个相对安静、独立的环境，以使咨访双方能够不受外界环境的影响；因双方环境变化，视影响情况协商，时间予以补偿；

六、面对面咨询费用为_ 元人民币/小时；电话咨询费用为_ 元人民币/小时；网络咨询费用为_ 元人民币/小时。如果选择电话咨询，来访者须拨打咨询师电话，并自行负责电话费用；

七、一经预约，咨询师将安排时间为来访者进行咨询，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的咨询环境。如遇特殊情况需取消预约，双方需提前24小时互相告知。假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受咨询，当次咨询将被自动取消，双方需要重新预约咨询时间，费用酌情不计收。如由于来访者责任迟到，并因咨询师有其他咨询安排，迟到时间不能顺延的，咨询费可酌情减少；如由于咨询师责任迟到，不计收当次咨询费用，迟到时间顺延补回；

八、咨询师须郑重承诺：遵守保密原则，未经来访者同意，来访者个人资料以及情况不能予以泄露。但是，根据法律规定，当来访者自己或他人的生命受到威胁，咨询师无法保证绝对保密。如果需要，咨询师会和同事及相关人员讨论如何帮助来访者。

九、如果来访者在咨询之前有过自杀冲动或者自杀行为，咨询师应尽所能帮助来访者，但不能保证治疗期间来访者的冲动会马上减缓，也不能保证来访者今后不再有自杀冲动和行为。请来访者在有自杀冲动和行为之前致电于咨询师，双方一起探讨应急处理办法。但如果来访者最终选择自杀，作为一个独立的个体，来访者是按照自己的意志为自己做出了决定，来访者将承担全部责任和个人行为后果。

十、心理咨询与治疗的疗效有待于专业人员和来访者的共同努力。在此过程中，来访者可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦。对于一些需要系统心理咨询与治疗的个案，一般以10次为一个疗程，需要来访者在时间、心理以及经济上都要有相应的准备。

十一、心理咨询师不同于执业医师，咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果来访者需要服用药物，请咨询所在地的临床医师。心理咨询师不会对来访者的药物方面的问题提供任何指导。

十二、在两次咨询谈话期间，咨询师可能依实际需要布置一定的家庭作业。对作业的任何看法，来访者有权利向咨询师提出并进行讨论。一但共同商定，来访者需要在约定的期间内完成相关的作业，以确保咨询的效果。

十三、以上条款为双方共同约定，双方承诺信守。如遇问题，双方商议解决。在对于上述内容确认无误、双方签字（或以邮件、bbs等形式确认）后本协议即生效。

十四、本协议一式两份，来访者和心理咨询师各保存一份。

来访者：心理咨询师：

签字日期：签字日期：

本合约有效期自___ 年月日开始时间，到___ 年月日结束时间。