冠脉微循环疾病的诊治（完整版）
1.概述
2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。

可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。

1.1冠脉微循环定义
冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。

1.2 冠脉微循环疾病定义
冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌
缺血客观证据的临床综合征。

这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。

1.3 CMD按发病机理分类
（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。

（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。

（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。

（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。

2.常见CMD患者的临床特点
2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后
阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。

对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。

2.2 非阻塞性冠心病
是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。

研究发现,高达64％的非阻塞性冠心病患者存在微循环病变[5,6]。

2.3 女性冠心病
女性冠心病发病年龄晚、症状不典型、冠脉病变以多支为主，且为弥漫小血管病变、易发再梗、其中非阻塞性冠心病甚至达到了70％[3,6]。

2.4 冠心病合并糖尿病
慢性高血糖可能是CMD的重要机制。

而且冠心病合并糖尿病的患者
冠脉微血管病变更常见，更严重，是导致心血管病发病率和死亡率增加的重要原因。

2.5 冠心病合并高血压
研究发现，35％的高血压患者都合并CMD，如果发展到左室肥厚，CMD的发生率就会更高。

左室肥厚的高血压患者若心电图有ST－T改变，常提示存在冠脉微血管病变。

2.6 微血管型心绞痛
微血管型心绞痛多见于围绝经期女性，常伴精神心理疾病，具有典型心绞痛症状、运动试验ST段压低和冠脉造影正常的特点。

3.CMD诊断
冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但冠脉造影只显示冠脉大血管的情况，无法显示其余95％真正掌管冠脉压力与流量的冠脉微血管。

目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，而是通过测定血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）、冠脉微循环阻力指数（index of
microcirculatory resistance，IMR）和CFR等来间接反映冠脉微循环功能[6]。

3.1 FFR
FFR通常是判断在冠脉造影中发现的心外膜冠脉狭窄程度的一个生理学指标。

这一部分可以通过现代医疗手段如PCI或CABG进行干预或治疗。

如果有证据表明心外膜有轻度至中度病变，须谨慎测量FFR，以客观地显示血流动力学无关的心外膜冠状动脉疾病。

3.2 IMR
IMR是一种特异的微血管功能指标，受血流动力学影响较小，是目前认为反映冠脉微血管功能最准确的方法。

虽然这一部分将来有可能用于血管新生的治疗，但目前还无法通过现代医疗手段得到治疗。

3.3 CFR
CFR表示最大充血时的血流量与静息时的血流量之比，可显示所有冠状动脉的循环情况，包括心外膜血管以及微血管在内，用于测量血管扩张
和增加血流量的能力，研究表明CFR<2是重大不良心血管事件的独立预测因素。

3.4 其他
国内的何奔教授提出心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）心肌灌注帧数的检测指标，测量造影剂从进入心肌至排空所需的帧数，可定量评价PCI后即刻心肌的再灌注水平。

此外，PET、CT和MRI等先进成像技术或有希望成为MCD的非侵入性识别方法[6,7]。

尽管目前评估冠脉微循环的方法很多，但是由于存在的问题和局限性，限制了这些方法的广泛应用。

4.CMD治疗
ESC指南针对CMD提出了阶梯性的治疗方案。

首先是控制吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等危险因素。

在控制危险因素的基础上，采用传统的抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类及曲美他嗪等药物进行个体化治疗。

在此基础上，加用尼可地尔、雷诺嗪及伊伐布雷定等作用于微血管的新型抗心肌缺血药物。

如果以上方法治疗效果仍不好，可使
用抗焦虑药和镇静药等减轻躯体症状。

如果还没有效，就需要采取神经阻断的方法，即镇痛及行为学治疗，主要针对症状顽固，导致生命危险的严重患者及情况。

另外，体外心脏反搏对CMD也有一定的治疗作用。

目前尚无冠脉微循环障碍发生情况的大样本调查数据，既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，冠脉微循环病变发生率高达40％[8]。

据统计，目前我国只有6.3％的CMD 患者获得了正确的治疗。

由此可见，CMD 的诊断困难重重，治疗复杂且尚缺乏经验，我们必须继续发展评估CMD病因、诊断和治疗的研究体系，以期获得快速便捷有效的诊疗方案。