心梗调整危险比 心梗调整危险比
与参考值140/82mmHg相比，血压水平升高至 160/95或降低至118/68，对卒中产生显著影响
• 研究人员利用MEDLINE、EMBASE和Cochrane临床对照试验资料库检索了 在非高血压冠心病患者中进行的降压治疗临床试验
• 这些研究均为随机对照试验，纳入人群为收缩压＜140mmHg或舒张压＜ 90mmHg的冠心病患者，评价指标为冠心病的二级预防(致死或非致死性卒 中、致死或非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭和冠心病致死率)
J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2.
• 综上所述，目前各国指南对于冠心病患者血压管 理目标值的推荐尚无一致定论，那对于我国高血 压合并冠心病患者，血压目标值该何去何从呢？
“J型曲线” 之争是血压目标值变化的原因
• J型曲线：血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率会下 降；但继续降低血压，心血管事件发生率反而会回升，形成Hockey Stick现象，又称J型曲线
调查显示， 高血压是影响冠心病预后的首要因素
因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例
• 高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素 对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响
The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.
既往研究证实， 降压治疗是改善冠心病预后的重要手段
SBP
2
mmHg
冠心病死亡
7%
10
mmHg
冠心病事件
30%
Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13.
近年，冠心病患者血压管理研究的热点
降压目标值
优选降压药物
对于冠心病患者血压目标值， 我国2010年高血压指南推荐＜130/80mmHg
–20%
0.0003
–31%
0.003
2007年，纳入464,000例高血压患者的荟萃分析， 评估降压治疗对冠心病和卒中风险的影响
• 研究者使用MEDLINE检索了1966年至2007年期间，在高血压患者进行的记录 了冠心病(CHD)和卒中事件的降压治疗临床试验
• 将这些研究分为两类： ➢ 血压差异试验：108例(药物组与安慰剂或对照组相比，血压存在差异) ➢ 药物对照试验：46例(药物作为对照组)
1. 戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460. 2. 胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. 3. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. 4. Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。
• 评估了冠心病和卒中事件 • 共有147项随机临床试验，包括464,000例患者符合纳入标准而进入该Meta分析
Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665
荟萃分析中，并没有发现J曲线
冠心病
治疗前 DBP(mmHg) 试验(n) 事件(n)
相对风险 (95%CI)
相对风险 (95%CI)
收缩压变化幅度(mmHg)
Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.
心梗调整危险比 心梗调整危险比
与参考值140/82mmHg相比，血压水平升高至 160/95或降低至118/68，对心梗均无明显影响
血压水平(mmHg)
Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.
是否存在“J型曲线”呢？ 因此，对冠心病患者并非血压降
管事件也随之减少，因此，对高 血压患者的积极降压治疗无疑能 改善预后
得越低越好
既往众多大型研究证实： 冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件研究HOPE (ACEI)
(2000, NEJM)1
EUROPA (ACEI)
(2003, Lancet)2
冠心病患者血压管理的“J型曲线”之争
由于冠脉血流灌注主要处于心脏
高血压是冠心病的主要危险因素，
V 舒张期，因此，适当的舒张压决
合并冠心病的高血压患者接受降
定有效的在心高肌供血血，压当舒合张压并降冠心病的压血治疗压后，管随着理血压中降，低，心血
低至＜70～80mmHg时，心梗
S 及全因死亡的危险均显著增加。
收缩压变化幅度(mmHg)
Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.
心梗调整危险比 卒中调整危险比
与参考值(-7mmHg)相比，SBP降低37mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低
心梗风险较参考值无显著变化(P=0.5124) 卒中风险较参考值降低16%(P=0.0456)
CAMELOT (CCB)
(2004, JAMA)3
BP change
(c/w placebo)
139/79136/76
(– 3/1 mmHg)
137/82132/80
(– 5/2 mmHg)
129/78124/75
(– 5/2.5 mmHg)
primary end-point
P
–22%
<0.001
最新心血管进展回顾 探讨冠心病患者的优化降压策略
合并高血压比例(%)
中国冠心病患者合并高血压比例高
60.2 48.3
40.5
• SERY-Ⅰ注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例 冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。
收缩压变化幅度(mmHg)
Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.
心梗调整危险比 卒中调整危险比
与参考值(-6mmHg)相比，SBP升高16mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低
心梗风险较参考值无显著变化(P=0.2887) 卒中风险较参考值增加16%(P ＜0.0001)
试验(n) 事件(n)
脑卒中
相对风险 (95%CI)
相对风险 (95%CI)
治疗前 SBP(mmHg)
治疗更优
安慰剂更优
治疗更优
(147 项试验, 464,000 例患者)
Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665
安慰剂更优
2011年，纳入64,162例非高血压冠心病患者的 荟萃分析评估了降压治疗对二级预防的影响
伴发疾病比例(%)
中国高血压患者合并冠心病同样比例高
22.4 20.1
15.5 14.4
• ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗 达标情况；China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进 行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种 CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、 随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+ 替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年
中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011,39(7):579-616
2013年ESH/ESC高血压指南更新， 再次掀起血压目标值之争
• SBP目标值<140mmHg ，在合并冠心病患者中应 考虑这一目标值 (IIa B)
• 除合并糖尿病患者外，其他患者DBP目标值应 <90mmHg
稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛
非ST抬高MI ST抬高MI
降压目标水平
＜130/80mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg
• 如患者有闭塞性冠心病、 糖尿病或年龄大于65岁， 舒张压应维持在60mmHg 以上
• 对于老年高血压且伴脉压 差大的患者，降压治疗可 导致很低的舒张压 (＜ 60mm Hg)
指南放宽对高血压合并冠心病患者 血压目标值的推荐
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357；
2014-15年日本及台湾高血压指南 对冠心病患者的血压目标值推荐也不一致
2014日本高血压指南
2015台湾高血压指南
＜140/90mmHg
＜130/80mmHg
Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014 Apr;37(4):253-387.
• 共有25个试验，64,162例患者符合纳入标准加入该Meta分析
Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913–922
荟萃分析显示，非高血压冠心病患者降压治疗 显著降低卒中、冠心病和全因死亡风险
卒中
致死或非致死性心梗 全因死亡
P<0.05
–23%