血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。 降压应“适可而止”
心血管病一级预防中轻微降低舒张压即可得益
舒张压降低程度
0 -10 -20 -21 -30 -40 冠心病 脑卒中 -16 7.5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg
-6 -15
危险性降低 (%)
-38 -46
-50
Cook NR et al. Arch Intern Med. 1995;155:701-709.
冠心病合并高血压药物治疗——目标降压值
• 对合并左心室功 能不全的患者, 可将血压降到 120/80 mm Hg
<120/80 mmHg
冠心病合并高血压药物治疗——四个核心原则
2007年美国心脏病学会/美国心脏学协会（ACC/AHA)关于 高血压合并冠心病的降压治疗建议：对于所处冠心病不同阶 段（包括合并冠心病危险因素）的高血压患者提出了非常明 确的降压治疗原则,归纳起来有四个核心原则 ①反复强调对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢 进行; ②舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg; ③降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg,对合并左心室功能不全的患者,可将血压降到120/80 mm Hg。 ④所有患者都必须在改善生活方式的基础上予以药物治疗。
IDNT研究 ：收缩压与心血管事件
25 20 15 10 5 0 全因死亡
心肌梗死
卒中
≤120
120-130
10-180
SBP（mmHg）
研究发现，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。
INVEST研究：舒张压与事件
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <60 60-70 心肌梗死 脑卒中
冠心病合并高血压非药物治疗——生活管理
• 控制体重 • 有规律的适量运动 • 阻止高血压的饮食方式(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH) • 减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐 ，减少膳食 脂肪摄入 • 限制饮酒 • 减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动 • 戒烟
生活管理——有规律的适量体力活动
• 缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人， 首次心血管疾病事件的发生率减少；有规律的、至少 中等度的体力活动，减少冠脉事件的危险 ； • 每周30分钟体力煅炼可以减少首次冠脉事件的危险； • 经常有规律的有氧体力活动如快步行走（至少30分钟/ 天，每周4天以上）可稳固的降低SBP4~9mmHg。 • AHA学术报告:冠心病的心脏康复和二级预防 在医生 指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相 对安全的。
生活管理——DASH饮食方式
DASH饮食方式是全面均衡而健康的饮食。坚持DASH饮食 方式可稳固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmHg。 1. 强调水果、蔬菜、低脂肪饮食。 2. 食用粗粮五谷、家禽、鱼和坚果。 3. 减少脂肪、瘦肉、甜食和含糖饮料。
因而，这种饮食富含鈣、鉀、鎂
和纤维，减少了脂
生活管理——DASH饮食方式
降压效果不确切或需要限制的食物 鱼油 ； 微生素C； 动物蛋白 ； 碳水化合物
生活管理——限制食盐摄入
• 每日钠的摄入不能超过100 mmol/d (相当于Na+2.4 g或氯化 钠6g) ，长期可稳固降低SBP2-8 mm Hg 。
1. 选择新鲜食物并自己做，减少摄取外食时所含 量较高的味精和食盐 ； 2. 炖汤及浓汤、火锅汤有较高盐分，少饮用 ； 3. 含 盐量高的食物宜注意食用，如：海带、芹菜； 4. 低钠盐和低钠酱油有大量的钾，肾病患者不宜使用。 • 研究表明，定期吃顿没有食盐的午餐或晚餐，会给健康带来 许多意想不到的好处。
生活管理——减轻精神压力
生活管理——减轻精神压力
• 平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些愉快活 动，如看电影、周末度假、参加体育锻炼等； • 保持良好的精神状态； • 要尽量保持正常而健康的饮食和睡眠； • 运动是缓解精神压力和消除精神紧张的有效方法。
生活管理——戒烟
• 吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降 压药的用量。与不吸烟相比，冠心病的危 险增加2倍。
高血压患者的冠心病一级和二级预防指南
2. DBP升高同时有心肌缺血证据的冠心病患者，血压降低应 缓慢而谨慎。 • 如果病人患糖尿病或年龄超过60岁，当心DBP降到60 mm Hg以下。 • 老年高血压个体脉压宽，降低SBP时可能导致低DBP (<60 mm Hg)。临床医师应留心仔细地评估任何不适征兆， 尤其是那些由心肌缺血导致的症状或体征。 • 对于超过80岁的老老年人，尽管降压治疗看有效地减少脑 卒中的危险，但是是否减少了冠脉事件尚缺乏证据。 (Class IIa; Level of Evidence C)
高血压患者的冠心病一级和二级预防指南
3. 药物的选择仍然是有争议的。 • 有一种普遍共识，减少心血管疾病危险的主要决定因素是 血压降低的程度，而不是选择了某种抗高血压药物。 • ACEi（或ARB）、CCB或噻嗪类利尿剂应作为第一线治 疗，如果单药治疗血压控制未达标则应增加第二种药物。
• 大多数患者血压达标将需要2种或多种的药物，当血压超 出目标值20/ 10 mm Hg，从一开始通常联用2个药物。
• 在无症状的心梗后病人，一种β受体阻滞剂是冠心病二级 预防更合适的选择，疗程至少心肌梗死后6个月；如果患 者有心绞痛更是首选药物。
慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理
1 .治疗的目标是防止死亡、心肌梗死（ MI ）和 中风；减少心肌缺血发作的频率和持续的时间； 改善症状。 • 生活方式的改变至关重要。 • 识别和治疗甲状腺功能减退症和阻塞性睡眠呼 吸暂停综合症同样很重要。
生活管理——有规律的适量体力活动
有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展
•
• • •
或部分地减轻其严重程度 促进血压降低，血浆甘油三酯降低，HDL升高、改善 胰岛素敏感性和葡萄糖稳度 ； 运动缎炼及有规则的体力活动能中等度减重和减肥 。 有抗缺血效应 。使晚期CAD病人心肌产生缺血预适 应，从而减少心肌损伤，减少致命性室速的危险； 减少血液粘稠度，减少血小板聚集，增强溶栓性能， 减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞。
• 避免需屏住呼吸道无氧运动如举重、拔河、短跑。也不提倡 进行剧烈的或竞技性运动。
生活管理——有规律的适量体力活动
生活管理——有规律的适量体力活动
• 运动时呼吸和心率有所加快，微微出汗，运动后 略感疲劳和肌肉酸痛，但经休息后能恢复而没有 明显不适，说明运动较为合适。即心脏病人自感健好！ • 不宜继续运动的身体讯号 ： ① 胸闷、痛；②晕眩 ；③不寻常呼吸困难 ；④ 疼痛，关节肿痛 ；⑤异常心动过速。 • 下列状况表示运动过量 ： ①运动后休息2-3小时仍然筋疲力尽； ② 持续亢奋睡不着觉 ； ③肌肉持续酸痛和关节痛 。
• 50岁以前舒张压（DBP)是冠心病危险的主要预测因子； 而50岁以后收缩压（SBP)在冠心病危险中更为重要； • BP在115/75~185/115范围，SBP每增加20mmHg或DBP每 增加10mmHg，致命的冠脉事件危险性则增加一倍；
• 若降压治疗后SBP每降低10mmHg或DBP每降低5mmHg可 预计脑卒中死亡危险降低50～60%，而冠心病死亡危险降 低40～50%。但80岁尤其是85岁以上的老年人收益不大。
冠心病合并高血压药物治疗——目标降压值
• 冠心病一般 预防应将血 压治疗目标 值设为 <140/90 mmHg 140/90 mmHg以下 。
冠心病合并高血压药物治疗——目标降压值
• 冠心病高危人群：糖尿 病、慢性肾脏病、已确 立的 冠心病或冠心病等 危证（颈动脉疾病、外 周动脉疾病、腹主动脉 疾病）或10年 Framingham 危险积分 <130/80 mmHg ≥10%； • 稳定性心绞痛 • UA/NSTEMI • STEMI
冠心病合并高血压的 生活管理与药物治疗
贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 心内科 蒋清安
Department of Cardiology,
Gui Zhou Provincial People’s Hospital
高血压是心血管疾病的主要独立危险因素
高血压与冠心病事件的关系
• 冠心病5大危险因素（高血压、血脂异常、糖耐量异常、吸 烟及左室肥厚）中，高血压居首位。
生活管理——限制饮酒
• 饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡萄 酒，有助于降低血压和增高血中HDL-C的水平， 降低冠心病风险。但过量饮酒可导致顽固性高血 压和加重冠心病的发病。 • 男人每天酒精消耗限制在2个饮料单位内（two drinks)，相当于1盎司(oz)或30ml酒精 ; 24 oz 啤 酒, 10 oz葡萄酒, or 3 oz 80-proof 威士忌) • 女人则每天酒精消耗限制在1个饮料单位内。 长期坚持可降低SBP2.5-4 mm Hg 。
生活管理——维持理想体重
无论是非超重、超重或肥胖者需尽量使体重指数（BMI)达 到25Kg/m2。体重每减少5.1Kg，则平均SBP和平均DBP可 分别下降4.4 and 3.6 mm Hg。 肥胖者可通过饮食每天摄入量比原来减少1/3左右，同时 增加运动锻炼每周减少体重0.5Kg左右。 • 改变饮食习惯 三餐有规律，每餐不过饱；进食不要过快，细嚼慢咽。 • 增加运动 根据心脏情况每天至少60分钟适量强度锻炼，如快走、慢 跑、骑自行车、做操、游泳等
肪总量、饱和脂肪及胆固醇的摄入，同时也适当增加 了蛋白质的摄取。 DASH饮食方式需联合低盐、限制饮酒才是真正的健康
的饮食方式。
生活管理——DASH饮食方式
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生活管理——DASH饮食方式
• DASH饮食举例