自检报告编号：
无机房曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位
注册代码
设备名称
自检日期年月日电梯维保单位
说明
1、自检依据：TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及其第１号修改单，TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》及电梯使用维护说明书。

2、自检条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

3、各项“自检（查）结果”统一规定为：“合格”的划“√”，“不合格”的划“○”，无此项的划“/”。

4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、本报告书用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

6、填写内容有错误时，应在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改动处应当有改动人的签名（章）。

7、本报告书一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本维保单位分别保存。

基本情况和技术参数
维护保养人员
使用单位资料自查表
维保单位自检记录表
附表1 门锁啮合长度，层门间隙检测记录(单位: mm）
电梯年维保情况自查报告
注：经自查，符合维保基本要求的项目，在自查结果栏划“√”；不符合维保基本要求的项目，在自查结果栏划“○”，并在备注栏说明不符合原因；不适用于该电梯的项目划“/”。

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