（）分项工程样板验收确认单
N0：
基本情况
工程名称
样板部位
承包单位
分包单位
监理单位
管理单位
质量标准
设计要求
（由施工单位填写）
规范标准
基本要求
（由施工单位填写）
验收确认栏
参加人员
管理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位
监理单位
总包单位
分包单位
监理单位验收意见：
总监（签字）：年月日
总包方验收意见：
现场代表（签字）：年月日
进度计划
（由施工单位填写）
备
注
1、为使质量控制工作规范化，达到良好效果，实现优质工程，特制定本“分项工程样板验收确认单”，施工单位完成样板后，填写本表报监理单位和业主方进行现场验收确认。
2、施工单位在申请样板验收的同时，将本分项工程的施工进度计划一并填入本表上报。
3、施工单位应在做样板前认真考察选择分包或劳务队伍，将样板施工作为选定队伍的手段之一。
4、样板一经验收确认，将作为质量控制的实物标准，施工单位应按照样板要求后续施工，监理单位亦将样板作为验收标准之一。
5、施工单位施工样板前，使用材料须按照合同要求事先确认。
6、样板一经确认，施工单位对样板进行拍照，作为本确认单的附件一并存档备案。
7、本工程需样板引路的分项工程包括：钢筋工程、砌筑工程、抹灰工程、外墙保温工程、幕墙工程、门窗工程、吊顶工程、镶嵌工程、楼地面工程、涂饰工程、管道安装工程。