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• 预防VAP应注意： 1、洗手； 2、如无禁忌，所有机械通气者、所有带胃管者床头抬高30°； 3、胃肠道营养时，应防止返流和误吸； 4、及时清除管道中的冷凝水，以免因积水过多，返流入患者气道； 5、胸部物理治疗，定时更换体位，叩背拍痰；
6、保持口腔清洁，做好口腔护理，Q12H。
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• 气囊管理与VAP：口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入 是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径。
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• 常用湿化装置：1、气泡式湿化器；
2、人工鼻； 3、主动加热湿化器。 • 湿化的温度：31-37℃。 • 湿化液：蒸馏水。 • 不主张用气管内直接滴入或泵入盐水进行湿化，原因：1、造成插管内壁上的细菌移位；2、 未加温，分部不均；3、易造成患者呛咳，血氧饱和度下降，血压升高；4、增高医院获得 性肺炎的发生率。
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• 适应症：1、在全麻诱导时使用——保证呼吸道的通畅，尤其是在某些肥胖病人诱导时既可以解 决呼吸道通畅的问题，又可以解放人力；
2、全麻拔管后呼吸道不全梗阻的病人；
3、不清醒的全麻术后病人； 4、脑外伤后呼吸道有梗阻的病人；
5、手术室外的心脏呼吸骤停的急救——尽可能的降低病人的缺氧时间；
6、口腔科手术后的麻醉护理； 7、各种原因导致的上呼吸道梗阻。
• 禁忌症： 1、管道的粗细与病人的鼻腔不适合； 2、鼻腔内有出血倾向。
气 管 插管
• 紧急气管插管的指征： 1、患者自主呼吸突然停止；
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2、不能满足机体的通气和氧供的需要而需
机械通气者； 3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容 • 禁忌症： 无绝对禁忌症，但有喉头急性炎症、 喉头急性水肿、严重凝血功能障
床头抬高30°
呼吸机相关肺炎（ VAP ）的预防
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发病率增加
VAP
死亡率增加
住院时间增长
医院成本增多
• 诊断标准： 1、气管插管并行呼吸机治疗2天后； 2、出现全身发热； 3、血中白细胞升高； 4、胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积； 5、经防污染标本刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥10cfu。
固 定 及测量
固定好插管位置，外露长度应班 班交接，并测量记录，以防止插 管滑入右或左主支气管内，造成 单侧通气过度致气胸，另一侧肺 通气不足导致肺不张。
气管切开
• 适应症：1、喉阻塞；
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2、各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞；
3、某些口腔、鼻咽、咽、喉手术，为保证呼吸道通畅，进 行插管麻醉，防止血流流入下呼吸道，可先行气管切开术；
• 湿化的副作用：（可避免） 1、吸入气温度低于30℃可导致纤毛运动减弱，高于40℃也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、
体温增加、出汗、呼吸加速；
2、干稠分泌物湿化后膨胀； 3、加热湿化时冷凝水的处理：导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功；
4、感染：空气中的细菌微粒进入，引起呼吸道的感染。
分 泌 物的排除
气管
肺泡
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人工气道的建立
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• 人工气道的建立：当患者自身气道不能行使其正常功能时， 即需要建立人工气道。
• 主要目的：
1、维持气道的开放状态
2、促进痰液引流 3、进行正压机械通气
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人 工 气道建立的利弊
利
直接进入下气道
• 引流分泌物 • 观察气道病变 • 呼吸机辅助通气，保障有效通气
物返流或出血随时有误吸者；
4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气 管食管瘘等影响正常通气者；
碍、巨大动脉瘤（尤其是主动脉
瘤）、鼻息肉、鼻咽部血管瘤者 不宜行经鼻气管插管。
5、中枢性或周围性呼吸衰竭。
插 管 后位置监测
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记 录 插管外露长度
经口插管时应从门齿测量，经鼻 插管时应从外鼻孔测量。经口插 管外露过长时，为减少死腔量， 可适当剪掉外露的插管，保持外 露在5-7cm为宜。
弊
绕过上气道
• 破坏气道保护功能 • 气道种类
人 工 上气道
人工下气道
口 咽 气道 鼻 咽 气道
气管插管 气管切开
口 咽 气道
• 作用：防止舌后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌头。 • 并发症：过大：气道阻塞，恶心；过小：不能有效打开气道。
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• 适应症：1、麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清的病人； 2、需要协助进行口咽部吸引的病人； 3、需要用口咽通气道引导进行插管的病人。
• 术后并发症：1、皮下气肿； 2、气胸； 3、纵隔气肿；
7、肺部感染及肺不张； 8、气管食管瘘； 9、拔管困难； 10、顽固性气管皮肤瘘管。
4、出血；
5、窒息或者呼吸骤停； 6、急性肺水肿；
气道管理
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保持气道封闭
分泌物的排除
气道管理
气道的加温湿化 呼吸机相关肺炎 （VAP）的预防
保持 气管封闭 ——气囊的管理
谢 谢 聆 听 ！
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吸痰
气流冲击法
于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同 时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼 吸流速，将积在气囊上的分泌物冲出。适应症：经口或鼻 气管插管及气管切开患者，Q4-6H。禁忌症：肺大泡、气 胸、ARDS。
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吸痰的相关问题
• 所有气管插管
所有带胃管病人 如无禁忌所有机械通气者 • 吸痰顺序:气管→鼻腔→口腔 • 吸气管插管前不要用盐水浸润吸痰管，吸鼻腔时浸润 • 按需吸痰
气 道 的加温湿化
气体湿化不足可以引起：1、破坏气道纤毛和黏液腺；
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2、柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化；
3、基膜破坏； 4、气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性；
5、细胞脱落；
6、粘膜溃疡； 7、气道损伤后反应性出血。
最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时 间成正比。
• 气囊的作用：1、封闭气道，使插管与气管之间的气道保持封闭状态；
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2、防止漏气，保障有效通气（保证潮气量的给入）；
3、防止口腔、消化道分泌物误吸。
• 气囊最适宜的压力：25-30cmH2O(18-22mmHg)。
• 气囊充气一般不超过8-10ml。 • 气囊不需要定时放气，每4-6小时检测气囊压力，并保持适当的压力 水平。
• 禁忌症：1、清醒或浅麻醉病人（短时间应用的除外）； 2、前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的病人。
鼻 咽 气道
• 鼻咽通气道是经鼻腔安置的通气道，它的最大特点也是最大的优
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点是操作简单、实用、有效，稍加培训即可掌握，可以在几秒钟
内或转瞬间完成操作，后即可有效的通气。
• 作用：保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。 • 并发症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会 损伤到鼻黏膜。
• 判断人工气道湿化的标准：
1、湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂，病人安静，呼吸道通畅； 2、湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重，听诊气道内干
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鸣音（加强湿化）；
3、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多， 病人烦躁不安，发绀加重（调整湿化方式）。
气
道
管
理
呼吸科 幸怡姗
目录
CONTENTS
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人 工 气道的建立
02
正 常 气道的解剖 及功能
气道管理
01
目录
03

保持气道封闭 气道的加温湿化 分泌物的排除 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （VAP）的预防
正常气道的解剖及功能
呼吸系统的器官
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咽
支气管
鼻
气体的通道
喉
气体交换场所
4、各种原因造成呼吸功能减退，气管切开可增加其换气量，
吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下呼吸道内，起到辅助治疗 作用；
5、呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸；
6、下呼吸道异物，因病情危急或条件限制时，可经气管切 开取出异物。
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• 气管切开术的缺点：1、发声功能丧失； 2、失去对空气的加温加湿作用； 3、失去声门关闭作用； 4、术后可能引起严重并发症，甚至死亡。