无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响
疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药
疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药
数字分级法(NRS)
目测模拟法(VAS-划线法)
►
划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧 痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上
► 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师
能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药 方案
疼痛治疗
► 方法：药物治疗是疼痛治疗的主要方法 ► 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 ► 目标：持续、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
原来药物 非胃肠给药 口服 等效剂量
吗啡
可待因 羟考酮
10mg
130mg
30mg
200mg 10mg
非胃肠道：口服＝1：3
非胃肠道：口服＝1：3 吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5 吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5
芬太尼 透皮贴剂
25ug/h
芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量＝口服吗啡 ug/d 剂量× 1/2
►
►
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
缓释吗啡剂量滴定
►
第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h）
►
解救量＝当日总固定量的10%
►
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用
阿片类药物个体化剂量滴定
疼痛程度
7－10 4－ 6
考虑剂量增加
50％－100％ 25％－50％
2－ 3
<4及不良反应重
25％
25％或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量
阿片类药维持量用药原则
► 阿片类药维持量用药原则
达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药
解热作用的药物
► NSAIDS有如下特点：
镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效
NSAIDs不良反应
►
► ► ►
血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出 血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流 及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不 宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、 腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏： 可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰 肝脏： 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变
重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可 啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药
恶心、呕吐
► 短期耐受 ► 发生机制：
药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道
恶心、呕吐
► 预防
初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安
► 治疗
轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径
呼吸抑制
►
危险因素
用药过量，肾功不全
►
临床表现
R<8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶
醇
严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡
呼吸抑制
► 解救治疗
通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题
辅助用药
► 抗惊厥药：
适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛 觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功 能异常
辅助用药
► 抗抑郁药：
适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、 麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑 郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心
疼痛治疗
►
疼痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及外科治疗
WHO三阶梯止痛治疗
药物镇痛治疗
► 基本原则
首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节
口服给药
► ►
是主要的，首选无创给药途径 简单、经济、易于接受
吗啡止痛会成瘾?
► 心理依赖（精神依赖）：
是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用 药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往 会不择手段或不能自控的渴望得到药物 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣 快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段
用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易 消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性
例：缓释吗啡片 控释羟考酮片 芬太尼透皮贴剂 q8-12h q8-12h q48-72h
备用阿片即释剂，必要时给药
►突发痛解救用药或滴定剂量 ►每次用量为24h口服量10%-20%
控制疼痛的标准
►疼痛强度< 3
或达到 0
►24小时疼痛危象次数< 3
►24小时内需要解救药的次数< 3
阿片类药物的副作用及其处理
药物并没有标准用量
► 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最
佳剂量
个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量
注意具体细节
► 检测用药效果及不良反应 ► 尽可能减少药物不良反应 ► 提高止痛治疗效果
常用药物
非甾体抗炎药(NSAIDS)
► NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和
►
►
►
吗啡止痛会成瘾?
► 克服耐受性的方法
可加用辅助药物 交替使用不同类型的镇痛药 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔 时间
也可配合其他止痛方法和给药途径
►
动态评估及记录癌痛病情及用药情况
便秘
► 终身不耐受 ► 发生机制：
直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调 节产生作用
便秘
►
预防
足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药
►
治疗 评估便秘原因及程度
增加刺激性泻药的用药剂量
辅助用药
► ► ►
适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状
►
►
大多显效缓慢
缺乏统一的用药标准
辅助用药
► ► ►
皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药
►
►
NMDA受体拮抗剂
抗心律失常类
辅助用药
► 皮质类固醇
抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大
►
► ► ►
稳定的血药浓度
与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药
按时给药
►
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给
药当时病人是否发作疼痛 ► 而不是按需给药 ► 保证疼痛连续缓解
按时给药
PRN给药方案
过量 镇痛 疼痛
的敏感度个体间差异很大，所以阿片类
► 生理依赖（身体依赖）：
药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时 发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症) 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的 方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生 前 24 小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔 扩大等 以后 72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼 吸和心率升高等 这些症状不经治疗多数在5～14天内消失
弱阿片类药
► 用于中度疼痛治疗 ► 代表性用药:可待因,曲马多，氨酚待因II、
路盖克、达宁 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势
阿片类药物
► 癌痛治疗的基础药物
► 无剂量极限性（天花板效应）
► 剂量滴定个体差异明显
► 首选无创途径给药
即释吗啡剂量滴定
►
第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量＝当日总固定量的10%
芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定
►
第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h×2次
解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
►
第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2
解救量＝当日总固定量的10%
►
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂
镇痛药物的剂量转换
阿片类药物剂量换算表
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位臵测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
► 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
剧痛
疼痛的评估
► VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 ► 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受