2007年
急性心力衰 竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心 衰方面诊治指导规 范的空缺3
2012年
全面和精确地更新了
心衰诊疗的内容，涵
中国心力衰 竭诊断和治
盖了慢性与急性心衰、 HFrEF与HFpEF5
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
险
• 另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血
弊
容量不足,增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊
乱的风险
2018中国心衰指南 —— β受体阻滞剂的使用
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
使用方法
• 小剂量起始，每隔2~4周可剂 量加倍，逐渐加至目标剂量或 最大耐受剂量(静息心率降至60 次/min左右剂量为应用的目标 剂量或最大耐受剂量)
心脏磁共振
生活质量评估： 心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌 病患者生活质量量表
中国心衰诊断与治疗指南2018 —— 强调心衰重在预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
NYHA心 功能分级
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014： 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
我国心衰诊断与治疗指南演变
慢性收缩性 心力衰竭 治疗建议
我国针对心衰发 布的第一个遵循 循证医学原则的 纲领性指导文件1
Text
HFmrEF
Text
治疗
A.筛查及评估心 血管和非心血管 合并症，给予相 应的治疗，以改 善症状及预后(Ⅰ ，C) B.“金三角”药 物可能改善预后
占比10%～20%
2018中国心衰指南 —— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
Ⅰ
B
LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛
固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍
Ⅱa
B
伊伐布雷定
≥70次/min
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
Ⅱa
C
地高辛
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍 持续有症状的HFrEF患者
目录
2018中国心衰指南
更新亮点
心衰的诊断 1 心衰合并症的管理 3
2 心衰的治疗
• HFrEF的治疗：药物治疗 &非药物治疗
• HFpEF&HFmrEF的治疗
4 心衰的综合管理
2018中国心衰指南 —— 慢级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
中国心衰诊断与治疗指南2018 —— 慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
推荐
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者
• 小剂量开始，每2~4周剂量加倍， 直至目标剂量
• 中度肝损伤、≥75岁患者起始剂 量要小
• 起始治疗和剂量调整后应监测血 压、肾功能和血钾
• 未使用AECI或ARB患者，如血压 耐受，首选ARNI有效，但需审慎
2018中国心衰指南对 ARNI(沙库巴曲缬沙坦)剂量的推荐
A
起始剂量 25~100mg
• LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗 后仍有症状的 HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)
2018中国心衰指南 —— 伊伐布雷定的使用
伊伐布雷定
• 适应症：NYHA心功能II ~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之 一可加用伊伐布雷定：(1)已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体 拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa， B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)
Ⅱa
B
2018中国心衰指南 —— ARNI的适应症及使用
对于NYHA II-III级、有症 状的HFrEF患者，若能够 耐受ACEI/ARB，推荐以 ARNI替代ACEI/ARB，以 进一步减少心衰的发病率 及死亡率(I类，B级)
适应症 使用方法
• 由服用ACEI/ARB转为ARNI前血 压需稳定，并停用ACEI36h
有心衰的症状和(或)体征
困难、疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院
(难治性终末期心 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移
IV
力衰竭)
且需要特殊干预
植者；使用心脏机械辅助装置者
利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B) 对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍 或新发心衰的风险
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
• 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮 抗剂为主
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
无心力衰竭症状和(或)体征
的心脏瓣膜病等
I
阶段C (临床心力衰竭阶
段)
患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸
• 使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次 剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次 /d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高 辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发 生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素 P4503A4抑制剂合用
• 强调 - 心衰综合管理 - 以预防为主 - 心衰的随访
特色
• 中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的 文章35篇，占总文献的21%
• 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病
目录
更新亮点
心衰的诊断 1 心衰合并症的管理 3
2 心衰的治疗
• HFrEF的治疗：药物治疗 &非药物治疗
• 滴定的剂量及过程需个体化， 要密切观察心率、血压、体重、 呼吸困难、淤血的症状及体征
• 突然停药会导致病情恶化
不良反应
• 心衰恶化 • 心动过缓和房室传导阻滞 • 低血压
2018中国心衰指南 —— 醛固酮受体拮抗剂的使用
获益 适应证
• 研究证实在使用 ACEI/ARB、 β受体阻滞剂的基础上加 用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患 者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风 险
2018中国心力衰竭诊断及治疗指南 及药物治疗更新亮点
蚌埠市第二人民医院 胡业梅
心力衰竭治疗历史变迁 ——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
2次/d
每2-4周 滴定
B
目标剂量 200mg 2次/d
2018中国心衰指南 —— 利尿剂的使用
适应症：有液体潴留证据的心衰患者均应使用(I, C)
利 • 利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困
难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰
药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，
会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风
合并症评估
开始治疗
2018中国心衰指南 —— 诊断：特殊检查
6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，>450 m为轻度心衰
有创血流动 力学检查 心肺运动 心肌活检 试验
心脏CT
冠状动脉造影
特殊检查
核素心室造影及 基因检测 核素心肌灌注和
或代谢显像
负荷超声 心电图
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
ARB
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB