肱骨近端骨折治疗的AO原则市场部2018年9月14日外科解剖肱骨近端解剖特点⏹肱骨头关节面呈半圆型⏹前外为大小两结节⏹大结节靠外，其下为大结节嵴⏹小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴1.解剖颈3.大结节5.肱骨头6.结节间沟8.小结节10.外科颈外科解剖后倾角与颈干角肩胛下肌(a)冈上肌(b)冈下肌(c)小圆肌(d)adcbb前侧观外侧观后侧观外科解剖肩袖的组成⏹冈上肌、冈下肌、小圆肌穿插附着于大结节，可从后上方牵拉骨折块。
肩胛下肌附着于小结节，可向内侧牵拉骨折块⏹肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合外科解剖肩袖的组成腋神经及其走行外科解剖⏹发自臂丛后束，穿过四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、小圆肌（肌支）⏹余部纤维自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤，称为臂外侧上皮神经（皮支）⏹肩峰前下缘至腋神经的平均距离5-7cm⏹损伤后：☐感觉：三角肌表面皮肤感觉障碍，肩部、臂感觉障碍☐运动：三角肌麻痹、萎缩，肩外展功能障碍外科解剖肱骨近端的血供1 腋动脉2 旋肱后动脉3 旋肱前动脉4 旋肱前动脉的外侧升支5 大结节6 小结节7 冈下肌的肌腱止点8 小圆肌的肌腱止点⏹要正确辨别解剖颈骨折和外科颈骨折⏹肱骨解剖颈骨折后肱骨头骨折块的主要血供通常被破坏，很有可能发生缺血性坏死⏹肱骨外科颈骨折相对好些，因为肱骨头的血供通常保留得较好⏹旋肱前动脉的外侧升支位于肱二头肌长头腱和肱二头肌腱沟的后外侧几毫米处并平行上行⏹旋肱前动脉的外侧升支对于肱骨头的血液供应是至关重要的，如果血管遭到损伤，就会导致缺血性坏死⏹旋肱前动脉的外侧升支的解剖位置对于分类和预后、手术入路和内固定的放置都非常重要⏹关节囊内侧面的血供亦具有非常重要的作用⏹肱骨头内侧如果有较大、完整的骨折块，对于骨折的预后具有积极的作用⏹肱二头肌长头腱对于辨认旋肱外侧动脉升支和复位大、小结节具有重要作用⏹如果骨折不能通过闭合的方法进行复位，有可能是肱二头肌长头腱嵌入骨折块之间而影响了复位⏹肩峰、喙肩韧带和喙突形成喙肩弓，将肱骨头的运动限制在其下方，肩袖在喙肩弓下方滑动⏹在内固定手术和假体置换术时，使大、小结节解剖复位将能很好地恢复肩部的力量和活动范围，能够防止诸如撞击症等并发症的发生Shoulder a.p.30°30°Shoulder lateral 30°Shoulder axialCT扫描3D-CT扫描Neer分型骨折的评估影像学评估和骨折分类⏹四部分骨块：1.肱骨头2.大结节3.小结节4.肱骨干近端⏹移位大于1cm成角畸形大于45°AO分型AO分型AO分型⏹A型骨折：关节外一处骨折，肱骨头血循环正常，不会发生头坏死。
分为三个亚型☐A1型骨折是累及大结节的骨折☐A2型骨折是干骺端嵌插骨折，有时也称为外科颈骨折☐A3型骨折是无嵌插(移位)的干骺端骨折，同样累及外科颈AO分型⏹B型骨折：更为严重的关节外骨折，骨折发生在两处，在两条骨折线都没有波及关节面。
肱骨头血循环部分受到影响，有一定的头坏死率☐B1型骨折是干骺端(外科颈)有嵌插的骨折☐B2型骨折是干骺端(外科颈)有移位的骨折(此型骨折有移位且无嵌插，难以复位，常需手术复位内固定☐B3型骨折是伴有盂肱关节的脱位，且有干骺端的移位AO分型C型骨折：关节内骨折，关节面跟大小结节分离，或关节面的骨折。
肱骨头血供常常会受到影响，有较高的头缺血坏死的风险。
C型骨折即是Neer分型的四部分骨折手术指征骨折的评估⏹非手术治疗适合于老年、有严重合并症以及骨折移位不明显的患者⏹约20%的患者有进行切开复位内固定手术治疗的指征。
合并下列至少一种骨折情况:☐结节移位超过5mm☐骨干骨折块移位超过20mm☐肱骨头骨折成角大于45°⏹期望获得最好的效果，则骨折块都应解剖复位并维持复位到骨折愈合⏹治疗方法包括非手术治疗、闭合复位内固定或微创手术内固定、切开复位内固定手术及假体置换术⏹尽可能选用创伤最小的手术方式⏹合适的治疗方法应依据骨折类型、骨质、造成畸形的力量、手术医生的技术(经验和偏好)、患者依从性和期望值而定Hoffmeyer考虑到肱骨头骨折块的血供和骨质这两个因素，提出一项治疗方案。
考虑到了缺血性坏死的风险和骨质疏松患者传统钢板固定的局限性移位的肱骨近端骨折手术治疗的方案⏹ 3 个部分骨折块(结节、骨干和关节面)受到3种不同致畸力量的作用⏹内固定必须对抗这些致畸作用力⏹结节受到肌肉的牵拉，骨干受到弯曲和扭转的作用力，关节骨折块受到压缩作用力⏹锁定钢板可以提供角度稳定性，能提供软组织缝合孔，使得骨科医生对使用螺钉、钢板固定肱骨近端骨折产生了新的兴趣⏹如果切开复位内固定不能达到充分稳定的固定，则选择关节置换肩关节置于透X线的手术台上；在消毒铺巾前对整个肩关节进行透视检查在消毒铺巾前，先在透视机下尝试闭合手法复位。
如果能获得良好的对位、对线，复位后骨折稳定，则可使用颈腕吊带来进行上臂临时制动☐如果闭合复位不成功或复位后不稳定，可以再次尝试闭合复位，如果复位成功，经皮克氏针固定骨折⏹撬拨技术☐如果闭合复位失败，可尝试使用撬拨技术(小的斯氏针或克氏针)和骨钩通过小切口进行有限的切开复位。
接着进行手法复位，如果获得良好的复位，就可以进行微创接骨术三角肌胸大肌入路⏹ a 皮肤切口从喙突延伸至三角肌粗隆☐ 1.喙突2.腋神经3.肩峰4.锁骨的外侧端5.腋动脉6.臂丛神经⏹b打开三角肌胸大肌间隙。
肌肉和静脉向外侧牵开暴露肱骨头☐7.三角肌8.头静脉9.胸大肌10. 旋肱前动脉11.肱二头肌长头腱三角肌胸大肌入路⏹切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸⏹在近端找到头静脉后向外侧牵开，暴露三角肌胸大肌界面⏹在联合腱外侧切开锁胸筋膜，保留近端的喙肩韧带，从胸大肌止点上缘向远端切开1 -2 cm⏹找到骨折块，清除血肿⏹在胸大肌深方可找到肱二头肌长头腱，这是辨认大、小结节及其附着的肩袖组织的重要参考标志⏹通过外展肩关节，暴露三角肌下间隙可以进行骨折近端的操作⏹骨折向远端延伸要使用长钢板时，需要分离三角肌远端止点的前1/2⏹在近端骨折块的后方要小心放置拉钩，勿要损伤腋神经⏹在保护骨折块血供的前提下复位骨折⏹如果使用钢板，钢板要置于结节间沟的外侧，防止损伤旋肱前动脉的升支三角肌胸大肌入路⏹切口从肩峰前外侧角的远端，向下不超过5cm☐ 1 肩锁关节☐ 2 腋神经经三角肌外侧入路⏹这一入路用于单独的大、小结节骨折或肩袖损伤⏹切口起自肩峰前外侧角的远端，向下不超过5 cm( 用“安全缝线”标记，以免损伤腋神经) ，沿三角肌前束和中束间分离到达三角肌下滑囊⏹近端需要延长切口时可以在锁骨外侧端和肩峰部锐性分离三角肌的前部和斜方肌的最前缘⏹在关闭切口时需要将其缝合到原先的止点处⏹内旋和外旋上臂可以探查大、小结节或肩袖，以及复位和固定经三角肌外侧入路裸区腋神经前三角肌缝腋神经微创入路(MIPPO技术)手术入路手术治疗微创入路(MIPPO技术)⏹接骨术是为了使肱骨干和肱骨头、大小结节之间解剖愈合，以允许早期活动和康复训练⏹肱骨近端骨折有多种内植物和内固定方法可供选择⏹术前对于每个骨折块及其移位作用力的仔细分析可以帮助医生制定详细的内固定计划⏹下列的内固定器材被证明是有效的:克氏针，空心螺钉，可吸收的高强度编织线，以及1mm 钢丝钢板和螺钉固定⏹由于暴露广泛，可能造成内固定穿出关节面和肩峰撞击，因此不推荐使用4.5mm的内植物，例如T型钢板⏹使用3.5mm 和2.7mm的内植物可以获得较好的结果，例如改良的可固定小骨折块的三叶草钢板可以获得良好的把持力⏹为了防止撞击，用于小骨块的三叶草钢板可以折弯顶端孔而塑形成钩钢板，也可剪掉顶端孔钢板和螺钉固定⏹锁定钢板技术的发展，钢板固定在治疗肱骨近端骨折方面又开始流行起来⏹锁定钢板的设计通过使用汇聚和分散固定的锁定螺钉，来增加骨质疏松性骨的把持力和抗拨出力⏹在肱骨外科颈粉碎性骨折中可以用作桥接固定，肩袖可以通过钢板上的缝合孔作固定⏹锁定钢板是非常有效的A B CA. 移位的外科颈2部分骨折，骨折线在大小结节之间；B和C. 锁定钢板内固定后，因为内侧粉碎性骨折，注意要使螺钉固定肱骨头下部钢板和螺钉固定⏹也可使用肱骨近端角钢板⏹刀刃沿着克氏针的方向插入，螺钉可以拧入肱骨头或内侧骨皮质⏹由于可以同时使用张力装置进行加压操作，这种钢板在骨折延迟愈合和不愈合的患者中特别有用，有时也用于新鲜骨折的加压操作或用作桥接钢板⏹主要指征是外科颈和干骺端的多节段粉碎骨折，而大、小结节和肱骨头完整( 11-A3.3 ) 第二个重要的指征是已经或将要发生的病理性骨折⏹髓内钉不能用于固定大、小结节骨折块⏹顺行或逆行髓内钉(单根和多根)已被证实为十分成功的手术技术⏹顺行髓内钉的主要并发症是肩关节疼痛和肩袖损伤逆行髓内钉固定a 粉碎的外科颈骨折(11 -A3.3)b老年患者术前前后位、内旋和外旋位摄片c 间接复位后从肱骨外上髁(或在鹰嘴窝的后上方)逆行打入2枚钛弹性髓内钉来稳定骨折。
这样能达到允许康复训练和维持对线的最小固定强度。
在骨质疏松的患者中可能出现髓内钉突出接骨术的器械和内植物手术治疗顺行髓内钉固定切口A.自肩峰前外侧做斜切口，于三角肌前、中1/3交界处沿纤维走行分离该肌；B.入钉点；C.切口的位置；D.建立入路A DC B接骨术的器械和内植物手术治疗顺行髓内钉固定A B C DA.外科颈2部分骨折；B.固定螺钉作为“操作杆”整复骨折；C.置入初始导丝；D.穿入髓内钉后置入锁定螺钉。