平均 ：68,2 岁 (30 - 94 岁)
男/女 ：12/18 伤后 3.6天（2-10天）
末次随访Constant ;82 (65～100)
NO.1 Hospital of Shanghai
手术方法的选择：缺乏共识
文献回顾：锁定钢板是理想的内固定器材吗？
骨折畸形愈合 复位丢失
螺钉切割
肱骨头坏死
锁定钢板：并发症发生率高，尤其是肱骨头内翻畸形
锁定板:天使还是魔鬼？
= 螺钉穿出导致肩胛盂的继发性损伤
医源性并发症
The chances to surgically restore shoulder function after failed
男/女 ：9／21
短期随访：12 月（9-18 月）
肱骨近端髓内钉的手术适应症
﹜11-A2： 4例
AO 11-A3 ：17例
11-B1：A29例 A2
A3 B1
适应症 (Neer): 解剖颈
髓内钉的手术适应症
外科颈: 21 大结节: 9 小结节
骨折-脱位
Posterio Anterior r
肱骨头劈裂
≠
髓内钉治疗肱骨近端骨折并发症原因
畸形愈合
骨不连
肩胛盂磨损 大结节移位 螺钉松动
绝大多数并发症成因:髓内钉的设计缺陷有关
肩袖损伤
Most of the complications and problems are related to inadequate design of the nail itself — P.Boileau
Mal Union
与肱骨干轴线一致，避免内翻畸形
直型锁定型肱骨近端交锁髓内钉特点
对骨折移位特点再认识：近端 多平面，多方向 了解骨质疏松特点： 锁定螺钉固定,避免螺钉松动
GT
× TriGen
LT
AO Concept : To provide the strongest fixation, a screw must be perpendicular to the fracture line !...
检索了“维普” 《中文科技期刊数据库》1989 - 2012, “肱骨近端骨折” 共1294篇文章 其中“钢板治疗” ：617 篇， “锁定钢板治疗”：388篇，
“髓内钉治疗”：8篇
新型锁定型肱骨近端直型交锁髓内钉治疗 肱骨近端骨折短期临床随访报道
30例肱骨近端骨折：Trigen Nail
平均年龄：67.8 岁（36-85）
ORIF were limited
C.Gerber
对策：降低并发症的发生－重视肱骨内侧的复位和固定
• 稳定的肱骨内侧支撑
• 肱骨内侧解剖复位 • 肱骨头与肱骨干轻度压缩 • 内侧支撑螺钉：向上固定到肱骨头内下区域
肱骨内侧解剖复位
内侧支撑螺钉
The Importance of Medial Support in Locked Plating of Proximal Humerus Fractures Gardner J Orthop Trauma 2007
肱骨近端骨折髓内钉治疗
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肱骨近端骨折手术治疗方法充满争议
骨折的粉碎程度
骨质疏松严重性
生物力学独特
神经肌肉协调性
challenge
❖Biomechanical environment: bending; torsion
治疗上的难点 粉碎性骨折和/或骨质疏松性骨折
好的疗效源于符合肱骨近端解剖特点的髓内钉设计
髓内钉治疗肱骨近端骨折：老概念，新方法
ESSSE Lyon 2011 EFFORT Berlin 2012 Nice Shoulder Course 2012
2- & 3-part肱骨近端骨折：
新型符合肱骨近端解剖特点的髓内钉≈ 现状
直型锁定型肱骨近端交锁髓内钉介绍
直钉：160mm 近端直径：10.5mm 中段直径：8.0mm 远端直径：7.0mm
近端：4 枚5.0mm锁定型松质骨螺钉多平面锁定固定 远端：2枚4.0mm 皮质骨螺钉平行交锁固定
直型短钉
﹜
特点
细钉 近端多平面，多方向锁定固定
远端交锁
直型肱骨近端交锁髓内钉特点
进钉点内移：肱骨头最高点，冈上肌肌性部分下方
结合缝线技术对结节骨折固定
手术步骤:终端帽固定
手术步骤:影像学检查，端端缝合冈上肌，伤口闭合
临床资料：回顾性研究
• 研究时间：
• 病例数: • 随访时间:
•
• 患者年龄 • 性别 ： • 接受手术时间
9/2011 - 3/2013 30例
平均 9 月 month 12 月month ：19 例 18 月month ：11 例
吴晓明 临床病例讨论：肱骨大结节骨不连成因分析 中华创伤骨科杂志 2012
手术体位：沙滩椅位或仰卧位
手术入路：骨性标记
骨性标记: 肩峰 锁骨，肩锁关节 喙突
手术入路： 经三角肌 肩峰前缘
深层解剖： 沿冈上肌长轴分开 显露肱骨头
手术步骤
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找到开口点，插入导针 复位大结节
复位肱骨头
远近端锁定
手术步骤：手法复位
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复位肱骨头与肱骨干的关系
肱骨干骨折移位的方向
胸大肌，大圆肌，背阔肌：肱骨干向内， 前，及内旋三角肌：肱骨干向上，外展 术中牵引，外旋，向后顶压肱骨干
手术入路：找到开口点
“hinge point”进钉：
上外侧关节面结节间沟后方5mm，大结节内侧1cm
手术入路：恢复肱骨头与肱骨干的关系（颈干角）
• 肩袖已分离 •复位内翻的肱骨头，恢复正常的肱骨头和肱骨干关系 •克氏针/骨膜剥离器：撬棒
手术步骤:插入导针
• 导针位于肱骨头中央（AP位和腋位） • 导针与外侧骨折块之间有足够的距离
手术步骤:扩髓
手术步骤:插入髓内钉
手术步骤:远端锁定
手术步骤:近端锁定
对策：降低并发症的发生－重视肱骨内侧的复位和固定
植入的腓骨长度要高于外科颈2-3cm 当内皮质粉碎难以重建：建议锁定钢板结合腓骨移植(Garden,2008)
=
﹖
髓内钉治疗肱骨近端骨折可行吗？
髓内钉治疗肱骨近端骨折的尝试
The shoulder ≠ mini hip
骨质疏松性肱骨近端骨折的特点： 骨皮质菲薄 肱骨头骨量稀疏 生物力学复杂 PHN疗效差，并发症发生率高