1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
2分
未按规定执行不得分。
2、阴道超声检查医院感染防控。
3、继续教育与培训。
2、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好我防护。
2分
未按规定执行不得分。
1、严格按照《医院感染管理办法》要求，对使用过的探头进行消毒灭菌。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，
2分
每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
2分
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、继续教育进行考评。
2分
未进行考评的不得分。
5、学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人在本专业市级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
2分
未达到规定要求的酌情扣分。
2分
二、患者服务与患者安全（10分）
超声科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
分值
评价方法
得分
一、科室管理（30分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事检测活动。
3分
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
3分
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
2分
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。
4分
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
3、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。
2分
未按规定执行不得分。
4、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。
2分
3、执业医师、技师无超范围执业。
3分
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
3分
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。
2分
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
4分
抽查影像报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
2、对超声诊断报告分级审核及签字。
3分
抽查影像报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
3、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。
3分
无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。
4、每月应进行疑难病例集体读片及讨论。
3分
未进行疑难病例讨论不得分。
2、超声治疗期间质量控制：①科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；②技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；
5分
未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。
3、超声诊疗后质量控制：①超声检查结果的审核、发布、评价由专人负责；②超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；
2分
无相应预案不得分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
2分
无联系渠道酌情扣分。
4、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2分
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3、拟定维修备品、备件的申购计划。
2分
未按规定执行不得分。
4、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
2分
未按规定执行不得分。
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
1分
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
1分
未按要求执行不得分。
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
2分
4分
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析。
2分
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。
1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
2分
未按规定执行不得分。
1、医务人员必须接受医院感染培训。
2分
抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分。
六、仪器设备的管理与持续改进（8分）
1、加强仪器设备的日常维护保养工作.
1.科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查备仪器违规操作的处罚规定。
2分
查看相关规定，无处罚规定不得分。
2分
未执行查对制度不得分，。
5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
2分
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
三、急诊检查质量控制与持续改进（10分）
1、加强急诊检查质量管理，不断提高急诊检查质量。
1、科室应设置相对独立的急诊超声场所。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2分
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别确认患者身份。
5、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
3分
未按规定执行不得分。
3、认真做好设备、仪器的保养、校准的管理
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有记录。
2分
无相应校准、保养记录不得分。
五、医院感染防控与持续改进（8分）
1、根据国家有关法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
四、临床影像质量控制与持续改进（34分）
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：①科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②科室对临床医师超声检查申请单进行审查；
5分
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。