•
效果评价：患者能进行简单交流
促进语 言功能 恢复穴 位按摩： 按医嘱 按摩廉 泉、哑 门、承 浆、通 里等穴 位
三、有再梗塞的可能—与脑梗塞有关
预期目标：患者未再梗塞。 护理措施： 嘱患者卧床休息至少4—6周，提供安静舒适的环境， 避免噪音强光等不良刺激。 监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报 医生处理。 指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。 效果评价：目前患者未再次梗塞。
治疗要点
（1）早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物：重组组织
1.急性期治疗
型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶 （2）调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压＞ 220mmhg，以免导致脑血流量不足，加重脑梗。 （3）防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑 梗死。 （4）抗凝治疗：适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。 （5）血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周） （6）高压氧舱治疗 ： 提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注， 有氧代谢 （7）抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用 （8)脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉
预期目标：纠正电解质紊乱 护理措施： 遵医嘱用药，及时平衡电解质。 加强饮食指导，和患者家属共同制定饮食计划，多食含钙丰富 的食物。
效果评价：患者机体电解质能够保持平衡。
六、有受伤的危险—与应用特殊药物有关
预期目标：减小受伤的机率，如突发眩晕将伤害降到最低 护理措施： 患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。 协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生 活用品放置患者伸手可触及处，。 患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后 休息一段时间再活动。 指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜 内，保持走道通畅。 需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护士。
2.恢复期治 疗 目的促进神 经功能的恢 复，系统的 进行肢体运 动和语言功 能的训练。
（9)中医药治疗（10）外科治疗（11）血管介入治疗 脑栓塞 治疗引起栓塞原发病 消除栓子来源
中医辩证
• 脑梗塞属多属中医之“中风－ 中经络”范畴。 • 患者多因素体脾虚痰盛，加之饮食不节，更伤中气， 水湿不化，聚湿为痰，痰湿壅滞，郁而化热，痰热 互结而生风，流窜经络故见半身不遂，言语不利， 口舌歪斜；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传话失司， 腑气不通而腹胀便秘‘痰浊中阻，青阳不升，痰湿 内停，气不化津，故见口黏痰多。舌红，苔黄腻， 脉弦滑均为痰热腑实之征象。
该患者出现了什么问题？
初步诊断
脑梗死? 脑出血?
高血压危象？
1
紧急处理措施
01
心电监护、吸氧、静脉通道（左侧肢体） 神经科、心内科急会诊
02
03
心电图、血气分析、静脉血全套 医护人员护送行相关检查后 送入脑血管专科
04
中医诊断：缺血中风（气滞血瘀症） 西医诊断：1、脑梗塞 2、高血压病
2
02
病例导入
病例导入
急诊出诊接回
一、 姓名：万某某 性别：男 年龄：30岁 二、 现病史：发现言语障碍伴右上肢麻木无力嘴角向右侧歪 斜1+小时。 三、 既往史：高血压病史1+年，采用阿托伐他汀钙，氨氯地 平治疗，血压控制良好。 四、 PE：神志清楚，言语不清。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm， 对光反射灵敏。不完全混合性失语，右上肢肌力3级，余肢体 肌力基本正常 五、 生命体征：T36.6℃ P71次/分 R20次/分 BP190/99 mmHg Spo2 97％
四、生活自理能力缺陷 —与脑梗死导致肌力
下降有关 预期目标：患者通过治疗和训练自理能力恢复正常 护理措施： 给病人生活用品放置病人健侧 鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同 心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动 协助患者生活护理 效果评价：患者生活部分自理
五、电解质紊乱与患者机体代谢障碍有关
治疗：
观察用药过程中患者肌力的改变，有无瘫痪加重。 观察治疗期间是否出现寒战、高热、血管源性水 肿。 定期复查出凝血时间及血常规。 用药后严格卧床休息24h，做好基础护理， 24h后复查CT检查。 溶栓治疗后一般不用抗凝、抗血小板药
治疗：
给予拜阿司匹林、氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、苯磺 酸氨氯地平片抗血小板、降脂、控制血压，稳定颈动脉斑 块。
7、焦虑
8、活动无耐力 9、知识缺乏 10、潜在并发症
与担心病情预后及经济问题有关
与患者疲乏及无法从事日常活动有关 与病人文化程度及社会背景有关 窒息、脑出血
一、语言沟通障碍—与大脑语言中枢病变或发音器官
预期目标：患者通过治疗能简单进行沟通 护理措施： 心理护理：耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、
脑梗死
01
知识回顾
定义及分类
脑 梗 死
发病机制
脑血栓形成与脑栓塞 实验检查与其他检查
治疗要点（急性期、恢复期） 中医辨证
定义及分类
定义：脑梗死（ cerebral infarction CI）又称缺血性脑卒中，指各种原因 引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧 所致的局限性脑组织缺血性坏死后软 化。 流行病学：脑梗塞是目前导致人类死亡的
体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。 沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达 自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。与 病人沟通时说话速度要慢。 语言康复训练 制定人体化的全面语言康复计划，并组织实施， 以发音训练为主，遵循由易到时难的原则，可以可以在专业语言 治疗师指导下，协助病人进行康复训练。
临床表现
瞳孔、意识、肌力、吞 咽???
瞳孔、意识、肌力的判断
瞳孔：圆形，位置居中，两侧等大等圆，直径为2-5mm，对 光反应灵敏 意识障碍 临床表现
嗜睡（最轻） 持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒 思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向 意识模糊 力完全或部分发生障碍 不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止 昏睡 刺激后即进入熟睡状态 无自主运动，对声、光刺激无反应对疼痛刺激可 浅昏迷 有痛苦表情及躲避反应 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均无反应
九、知识缺乏——与病人文化程度及社会背景有关
预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握。 护理措施： 向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了 解。 做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。 介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本 科室的业务讲座。 效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。
肌力的分级
分级 0级 临床表现 无任何收缩（完全瘫痪）
1级
2级 3级 4级 5级
可轻微收缩，但不产生动作（不能活动关节）
可引起关节活动，但不能抬起 可抬起，但不能抵抗阻力 可抵抗阻力，但未达正常 正常肌力
吞咽功能评估
实验室检查及其他检查
头颅CT、
MRI
脑血管造影
血液检查
治疗要点
分型、分期的个体化治疗 急性期（1-2周)、恢复期（2周-6个月）、后遗症期 （6个月以后）
眼球震颤
饮水呛咳、吞咽困 难
伸舌偏斜
临床表现
好发于老年人，50-60岁以 上动脉硬化者， 多伴有高血压，冠心病或糖 尿病等 年轻发病者多见各种原因 引起的脑动脉炎 前驱症状，头晕、头痛 部分病人有TIA史
多为安静休息或睡眠中 发生。多数意识清楚， 少数有不同程度意识障 碍。 神经系统体征常表现如 失语、偏瘫、偏身感觉 障碍等。
3
护理问题/措施
护理诊断
护理诊断 1、语言沟通障碍 2、躯体活动障碍 3、有再梗塞的可能 4、生活自理能力缺陷 5、电解质紊乱 6、有受伤的危险 相关因素 与大脑语言中枢病变或发音器官 的神经肌肉 受损有关 与右侧肢体肌力下降有关 与脑梗塞有关 与脑梗死导致肌力下降有关 与患者机体代谢障碍有关 与应用特殊药物有关
治疗
治疗：
溶栓药物 ：重组组织型纤溶原激活剂（rt-PA）：0.9mg/kg， 最大剂量90mg；先将10%静脉推注（1min），余下部分静脉 泵入（60min)
治疗：
严密监测病情变化： 检测神经功能变化；定期进行神经功能评估， 在静脉滴注溶栓药物过程中每15min一次，随后 6h内，每30min一次，此后每60min一次，直至 24h。 监测血压： 溶栓最初2h内，每15分钟1次，随后6h内每30分 钟1次，此后每60分钟1次，直至24h。 严密观察呼吸、意识、瞳孔的变化。
效果评价：患者住院期间未受伤。
七、焦虑— 与担心疾病预后有关
预期目标：患者焦虑减轻。 护理措施： • 建立良好的护患关系，争取患者的信任，认真倾听 患者的陈述。 • 详细的询问和了解患者的病情和痛苦所在，同情 和关心患者，给予患者理解、支持和安慰及积极暗 示，增强心理应激能力。 • 争取家属的理解和配合，对患者进行鼓励和心理 疏导，加强患者对康复治疗的信心，以保证整个康 复治疗的顺利进行。 效果评价：患者目前焦虑有所减轻
八、活动无耐力—与患者疲乏及无法从事日常活动
有关 预期目标：患者活动耐力增强。 护理措施： 评估患者目前的活动程度和休息方式 鼓励患者每天进行至少2次关节活动；缓慢进行活 动，增加个体活动耐力 根据患者病情恢复情况，循序渐进的协助和指导患 者进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的 事情 效果评价：患者可下床自由活动
的神经肌肉受损有关
•
效果评价：患者能进行简单交流
二、躯体活动障碍—与右侧肢体肌力下降有关
预期目标：患者通过治疗能简单进行沟通 护理措施： 心理护理：耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、
体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。 沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达 自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。与 病人沟通时说话速度要慢。 语言康复训练 制定人体化的全面语言康复计划，并组织实施， 以发音训练为主，遵循由易到时难的原则，可以可以在专业语言 治疗师指导下，协助病人进行康复训练。