18
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
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抗感染治疗应考虑原则
病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物
结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量 环丙沙星)
β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰
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适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
41
抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
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抗生素对全身性感染：
胺类/β—内酰胺酶抑制剂 碳青霉素烯类＋氨基糖苷类＋氨曲南
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最强疗法
针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染 提出了抗菌药物的最强疗法：
方案1：
1. 磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液 40ml一次静脉注射（间隔 60min）
2. 头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min
单药治疗与联合治疗 药物剂量和用药频率 组织穿透性 用药时机 药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗
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选择起始适当治疗时要考虑的因素
患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对 疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗 方案。
当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并 考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致 病菌的经验性治疗方案。
抗菌药物降阶梯疗法
1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
7
410 359 322 302 210
2088 1869 1646 1378 1116
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
相关名词及缩写
社区Байду номын сангаас得性肺炎（CAP）
11
VAP
由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为： VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过抗菌药物。
而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包 括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
感染
适当抗生素治疗可
情 的
以使50%的患者避
进
免发展为严重全身
展
激活炎症/凝血系统
性感染
严重全身性感染 死亡
适当的抗生素治疗 使病死率下降10%15%；病死率仍达
28%-50%
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适当的抗生素治疗可以降低革兰阴
性菌感染的病死率
挽预
救后
生：
基础疾病
适当抗生素治疗 非适当抗生素治疗 的病死率（范围） 的病死率（范围） P值
14
相关名词及缩写
ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、 第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素 敏感。
AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟 肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
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初始抗生素经验性治疗失败原因
所选用的抗生素不能全面覆盖病原体
造成病原体未被覆盖的原因有： 该种病原体在该医院不常见； 感染源控制措施不适当； 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染
及曲霉菌属感染。
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优化初始抗生素治疗措施
了解当地细菌耐药性特点 影响前期抗生素治疗药物选择 及时恰当的治疗 运用合适的治疗剂量 需要时应用联合治疗 抗感染控制措施（如限制应用） 抗生素轮替使用 降阶梯和及时停药 缩短治疗时间 抗生素选择多元化（如选用不同的抗生素）
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特性
开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生 素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。
在用药48~72小时，当病情得到控制、临床 症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用， 使之更具有针对性。
17
用强效抗生素的目的
阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
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降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：
第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于 防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数；
第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案， 以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成 本效益比。
29
降阶梯治疗包括什么？
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降阶梯治疗的策略
第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预
后（降低病死率，防止器官功能障碍， 并缩短住院时间）
第二阶段 注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少
耐药性发生，并优化成本效益比
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降阶梯治疗的第一阶段
一旦怀疑存在严重感染，应立即开始 经验性广谱抗生素治疗
3. 万古霉素0.5～1g＋生理盐水100ml
静脉滴注60min
4. 向2中加入氢化可的松30mg
加3d
5. Bid 连用7d
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最强疗法
方案2：
1. 磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml 一次静脉注射 2. 阿贝卡星100mg＋生理盐水100ml（在“1”的60min
后）静脉滴注30min 3. 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 4g ＋ 葡 萄 糖 注 射 液 250ml
Community Acquired Pneumonia
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁， 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 菌等。
最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
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在治疗上应注意问题
最初经验性抗生素治疗的策略是“猛 击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱， 这是避免VAP治疗不足最安全的方法。 避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗” 或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。
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相关名词及缩写
医院获得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于入院48h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的 肺炎。
9
HAP
以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 （VAP）较为常见；此外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。
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VAP的联合治疗方案
亚胺培南+阿米卡星 +万古霉素
头孢他啶+阿米卡星 +万古霉素
哌拉西林-他唑巴坦 +阿米卡星+万古霉素
氨曲南+阿米卡星 +万古霉素
0
50
60
70
80
90
100
临床疗效(% )
所有患者均接受机械通气7天或以上，15d内曾使用抗生素
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
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相关名词及缩写
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相关名词及缩写
MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌