精选ppt
16
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
60
p<0.001
50
40
30
20
10
0 全因死亡率
不适当治疗
60
50
p<0.001
40
30
20
10
0 感染相关死亡率
适当治疗
Kollef M H, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.[J]. Chest, 1999, 115(2):462474.
Adapted with permi精ss选ioppnt from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-41774.
选择起始适当治疗时要考虑的因素
患者特点：根据病史、感染部位，严重程度， 医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选 择治疗方案。
当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并 考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有可 能致病菌的经验性治疗方案。
精选ppt
13
患者特征
病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官功能受损
死亡率高
精选ppt
14
耐药菌感染的重要危险因素
基础疾病 近期住院 接受抗生素治疗 长期住老年或慢性病护理院等。
精选ppt
15
降阶梯治疗的第一阶段
一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广 谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌包 括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首 次用药成功率。
重症感染患者的抗菌药物降阶梯疗法
精选ppt
1
背景
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。令人担 忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。
精选ppt
2
传统的初始经验治疗观念...
ห้องสมุดไป่ตู้精选ppt
3
存在的问题
由于效果不佳，可能经常要调换抗生素。反复转换同 类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌 出现。
结果 病情控制欠佳、住院时间延长、费用增加。 重症病人失去治疗时机，甚至死亡。
精选ppt
4
Bassetti M, Poulakou G, Ruppe E, et al. Antimicrobial resistance in the next 30 years, humankind, bugs and drugs: a visionary approach.[J]. Intensive Care Medicine, 2017(1):1-12.
精选ppt
7
Kollef研究发现对严重细菌感染，若起始治疗不 当，再换用致病菌敏感的抗生素，并不能提高患 者的生存率。
耐药菌株不断增加，甚至出现交叉耐药的情况下， 在初期阶段使用广谱抗生素不但可提高重症感染 患者的存活率，还能防止产生细菌耐药性，所以， 对重症感染患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳 选择和好的治疗策略。
精选ppt
6
早期在获得病原微生物信息之前，针对最可能的病 原微生物给与积极的经验性广谱抗生素治疗，能够 降低病死率，这已是国际性的共识，并写入了指南。 但使用抗生素目标是增加危重患者的存活率时防止 细菌耐药性的产生。因此，指南推荐采用降阶梯治 疗的策略。
Levy M M, Rhodes A, Phillips G S, et al. Surviving Sepsis Campaign[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi the Journal of the Japanese Society of Internal Medicine, 2016, 95(12):2484.
精选ppt
5
降阶梯治疗（De－Escalation Therapy）策略是在 2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨 会和7月在第22届国际化疗会议上提出的。
美国学者Kollef于2001年以“医院获得性肺炎与 降阶梯治疗”为题发表文章，正式使用降阶梯 (de-escalation)治疗一词，表述了重症感染的 抗菌治疗新理念，为改善重症感染患者预后和避 免广谱抗生素过度使用防止耐药之间找到了平衡 点。
精选ppt
18
选择起始适当治疗时要考虑的因素
起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部 位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行 起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。
联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能 适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生， 如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作 用。
精选ppt
8
精选ppt
9
降阶梯治疗包括什么？
精选ppt
10
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
该策略包括两个阶段：
第一阶段：开始即选用广谱、强效、足量的抗生素，或通过联 合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病原微生物。目的在于迅 速杀灭病原微生物，防止患者病情迅速恶化导致多器官功能障 碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数。
使用抗生素前留取相应合格标本送病原学检测。
精选ppt
11
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
第二阶段：当获得病原微生物信息后（一般在用药48~72 小时），如病情得到控制、临床症状改善、体温下降， 此时再根据微生物学检查和药敏的结果，换用相对窄谱 的抗菌药物方案，使之更具有针对性，以减少耐药菌发 生的可能，并优化治疗的成本效益比。
精选ppt
12
降阶梯治疗适应征
1、重症社区获得性肺炎、脑膜炎以及严重的原 发性和自发性腹膜炎、脓毒症。
2、存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时 间长、机械通气）
3、具有高危死亡风险的患者（如老年人、合并 多脏器衰竭者、休克、APACHE Ⅱ评分高者）
4、由耐药菌引起的呼吸机相关性肺炎，院内获 得性肺炎。