室律失常、猝死
心衰治疗决策的演变
• 50年代-80年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直 认为是经典的“心衰常规治疗”
• 50-60年代 • 洋地黄：增强心肌收缩力；减慢房颤室率 • 利尿剂：大改善水肿 • 60-70年代 • 血管扩张剂：降低后负荷-阻断心衰的正反馈机制-co↑降低前负荷-
•
左室射血分数增加；临床情况改善；
•提高生活质量；• Nhomakorabea成功地降低心衰的死亡率和病残率
• 地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作 用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药 （DIG试验）
心衰治疗决策的演变
• 90年代-2001---修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内 分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循 环-治疗的关键
激素，反可促进LVH，如minoxidil;肼屈嗪 遗传因素、神经激素、血压等等、均参与作用 高血压的病理性心肌细胞大伴心肌收缩功能受损，
最终将导致心室扩张，引起收缩性力衰竭
高血压左室肥厚（LVH）
• 在高血压的检出率约26%-38% • 在LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标 • 高血压伴LVH者心血管患病率四倍于无LVH者 • LVH（超声心动图测定） • 男性： 心血管事件发生率增高2倍
心血管死亡率增高5倍 女性： 心血管疾病发生率增高2倍 Framingham资料： LVH是老年人心血管疾病的独立危险因子
高血压ECM
• 高血压ECM的变化有二种类型： • 反应性纤维化 • 修复性纤维化 心肌间质纤维化的后果： 心肌僵硬度增加
舒张期充盈受损，诱发舒张性心力衰竭 心肌纤维化使心电传导的各向异性增加导致恶性
• 1.利尿剂 • 2.ACE抑制剂 • 3.β受体阻滞剂 • 4.地高辛
1-3联合应用， 或1-4联合应用
已列为标准治疗或常规治疗的药物
• 利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 • ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌症
• β受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌症
• 地高辛：为缓解症状时加用
对心衰发生发展机制的认识
心衰治疗概念的根本性转变
心衰发生发展的机制
• 50年代-80年代： • 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了
对循环的不良作用 • 血液动力学异常与症状相关： • 与心衰进展、长期预后、死亡率无关 • 90年代-至今 • 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的
ACE抑制剂：
ACE Inhibitors---A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure
Braunwald E N Eng J Med 1991
ACE抑制剂：
ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy
长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能 的变化 • 导致心室射血/充盈功能低下
心肌重塑
• 心肌重塑的特征 • 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 • 心肌细胞的凋亡与坏死 • ECM的过度沉积或降解增加 临床表现为： 心肌肌重，心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）
心肌重塑
• 心肌细胞肥大 • 压力超负荷：
肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚
容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长
心室扩长
高血压左室肥厚（LVH）
• 血压升高起一定作用，但与血压相关性差 • 各种促生长因子对LVH起重要作用 • 有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早
期出现LVH和左室舒张功能障碍 • 有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经
是老年人死亡的主要原因之一
流行病学调查
部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： 病因：
冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病
1980 36.8% 8.0%
34.4%
2000 45.6% 12.9%
18.6%
我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是
与冠心病和高血压的地区分布相一致
流行病学调查
• 在美国，高血压是心力衰竭的主要病因
减轻肺淤血 • 70-80年代 • CAMP依赖性正性肌力药（inodilator) -β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂
心衰治疗决策的演变
• 大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明：
• 正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长 期治疗却增加死亡率和病残率：猝死亦增加
•
（From hope to hype How we gone astray)
高血压对心力衰竭进程的 影响和干预
华中科技大学同济医学院附属协和 医院心血管病研究所 戴闺柱
• 心力衰竭—心脏病最后的大战场
E Braunwald ACC2003 心力衰竭正在成为21世纪最重要的心
血管病症
流行病学调查
我国心力衰竭流行病学调查： • 35-74岁，15518人，心衰患病率为0.9% • 女性高于男性；北方高于南方。 • 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，
• 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修 复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物性质
心衰的治疗目标
• 应不仅仅是改善症状、提高生活质量 • 更重要的是针对心肌重塑的机制 • 延缓和逆转心肌重塑的发展 • 从而降低心衰的死亡率和病残率
已列为标准治疗或常规治疗的药物
Framingham Heart Study
5124例心力衰竭
91%在发生心力衰竭之前有高血压
357例高血压合并心力衰竭
平均生存时间：男性：1.37年 女性：2.50年：
5年生存率：男性：24%
女性：31%
积极控制高血压可使：
高血压心力衰竭的发生率降低55%
死亡率降低
定义
• 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损 伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎 症），引起心肌结构和功能的变化，最 后导致心室射血/充盈功能低下。
•
(Heart Failure:A prophecy in 2001)
• 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性
• 对以上血液动力学为治疗终点提出了质疑
心衰治疗决策的演变
• 血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等
• 治疗早期：对血流动力学改变不明显，甚至恶化；
• 长期应用：却能逆转重塑；改善心肌的生物学功能；