术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应 后负荷↑是血流动力学改变的主要因素 → 硝酸甘油，
尼卡地平
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4.腹腔镜术中的心律失常
心律失常是否与高PaCO2相关有疑问 通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时） 心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差 原因 突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝
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2、PaCO2增高
多种因素：
主要机制：腹膜腔内CO2的吸收（用N2O或氦气无
此现象）
机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制 性通气→肺通气功能和换气功能的损害
术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响
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3 呼吸并发症
腹腔内充入CO2可能导致四项主要的呼吸并发症：
腔镜手术的麻醉

第一节 腹腔镜手术的麻醉
Anesthesia for Laparoscopic Surgery
腔镜手术的麻醉
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历史
➢ 外科对病理生理的了解和解剖知识的↑，设备的改善， 使腔镜的诊断和治疗得以发展
➢ 起于70’s初，多种妇产科疾病的诊、治 ➢ 1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC） ➢ 优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时
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（四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡
CO2 很快从腹腔吸收入循环。 麻醉期间吸收的CO2 较少排出体外，体内积聚的大
量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出 最好通过↑VT（30%）及保持RR满足MV↑
肺部的潜在疾病会延迟CO2 的消除，且术后需要较 长时间的呼吸支持。
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（激发迷走神经反射）；气栓 诱因 麻醉过浅、已经服用β受体阻滞剂 治疗 终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉
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5.心血管效应
头低位 ICP↑、眼内静脉压↑、 上半身血管内压力↑、 气栓 危险性↑
头高位 静脉回流↓，CO↓平均动脉压↓、下肢静脉淤滞 ➢ 截石位加重淤滞——下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力 ➢ 气腹 进一步增加下肢的血液池 任何可能导致循环功能不全
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二、腹腔镜手术的麻醉
（二）麻醉原则 ：
提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳 适当的肌松和控制膈肌活动 慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院
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（三）麻醉选择
1、全身麻醉
气管插管 + 肌肉松弛药 施行控制呼吸 优点 有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气； 避免膈肌运动，利于手术操作； 在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围
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腹腔镜手术的特点
❖ 损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少 ❖ 腹腔内吹入CO2(腹腔内压达20～25 cmH2O) ❖ 手术中常有体位变化 ❖ 腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计 ❖ 腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支 ❖ 手术视野失去真实的立体视觉
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一、腹腔镜术的病对生理的影响
间短、术后疼痛时间减少等优点 ➢ “Keyhole surgery” ➢ 目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科
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腹腔镜主要部件
气腹系统： 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳
摄像显示系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机
冷光源系统 高频电刀 腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩
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（六）、胃内压升高可能致胃液返流
气管插管 选用带气囊导管、气腹过程中常 规将气囊充足
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二、腹腔镜手术的麻醉
（一）麻醉前评估与准备 ：
充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹 和CO2吸收者剖腹手术
严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH; 建立上肢 静脉通路；
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皮下气肿 气胸 支气管内插管 气栓
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（三）、对内脏循环的影响
IAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫 内脏血流量的减少与IAP 升高的程度有关 内脏微循环改变:
胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议) 肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC 后转氨酶明显升高 削弱肠道的炎症反应→腹腔镜术后肠功能恢复快
心血管 呼吸 其他
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（一）、对血流动力学影响
原因
气腹 患者体位 麻醉 高碳酸血症 反射性迷走神经张力
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1.健康人血流动力学反应
主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时： 心输出量（CO）↓（与IAP的↑成反比），动脉压↓，体循环和
肺循环的血管阻力↑。HR不变或轻微↑
肾脏功能： 尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多； 气腹排气后尿量可显著↑
PaCO2 ↑导致 脑血流速率↑，ICP与PaCO2的升高 不相关
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3.气腹对心脏病患者血流动力学改变
与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变 质上似； 量上更显著
术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2↓，尤其是 伴有低氧供时更明显
的附加因素都应尽量避免。 有冠状动脉疾病的患者 中心血容量和压力 变化较大
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（二）、呼吸功能改变
1、通气改变
气道压力增高
气腹
胸肺顺应性 ↓
膈肌上抬
功能残气量（FRV）↓
肺脏通气血流重新分布（次要因素）
无心血管疾病时，腹内压（ IAP ）超过 15mmHg、，头部抬高10~20度或头低位对 生理死腔或分流没有显著影响
CO变化 与充气速率，IAP，患者倾斜角度，不同时间 有关
无论头低或头高位，充气时CO都减少（10~30%） 术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康
患者可以耐受
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2.气腹状态局部血流动力学改变
IAP↑和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血 流量↓，血栓性并发症
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（三）麻醉选择
2 硬膜外麻醉
优点 病人清醒，可代偿性↑MV；咽喉反射存在； 缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引→肩臂放射性疼痛 注意 平面Ｔ4～Ｔ12（胆囊、胃和膈疝）
或Ｔ6～Ｓ5（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药
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（三）麻醉选择
3 复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）