12/08 8:25 动力运行金晓 栋从5#动力栋 赶至2#1F现场
12/08 8:31
12/08 8:32
动力运行金晓栋 金晓栋与曹健东手
至屋顶机房复位 动开启电梯轿厢门，
后返回1F现场 14名被困人员解困
12/08 8:50 签约单位 维修人员 赶至现场
过程持续10min
过程持续2小时
12/08 8:22 动力运行值班室 2664接到安环监 控中心5119报电 梯故障
1W
2W
3W
4W
5W
WHY 问题
WHY 中间原因
WHY 中间原因
WHY 中间原因
四. 8D步骤—D4原因分析
5-WHY分析案例1
状态1 一辆汽车出了故障不能行驶（WHY1）
状态2-原因1 引擎故障（WHY2）
状态3-原因2
火花塞不点火（WHY3）
状态4-原因3
火花塞潮湿沾水（WHY4）
状态5-原因4
2. 运行异常启动 限位后停车运 行保护：OK
电梯保护功 能启用：OK
电梯故障应急预案中无 5119安抚要求：NG
1.线路问题（无） ：OK
2.感应器问题（未 提供运行方向信 号）：NG
3.主机问题（参数 重新灌入，运行 正常）：OK
1.电梯安装公司按规 定实施季/月维修 保养：OK
2.梯按周期维保：OK
D1—四成.立8工D步作团骤队—D1建立小组
小组成员的 人数控制在4到 10个之间
选择具有相 应技能、知识、 资源、权力等 的人作为团队 成员
各类成员之 间职责、任务 合理搭配
按需要调整 团队成员
四. 8D步骤—D2问题描述
以客户的角度和观点详细描述其所感受到的问题现象， 将所遭遇的问题，以量化的方式，明确出所涉及的人， 事，时，地，为何，如何，多少。
此过程尽量获取内部 和外部的问题信息、 数据、进行初步的分
析和方案策划。
四. 8D步骤—D1建立小组
建立一个小组来解决问题和执行纠正计划， 小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的 时间、权威和需要的技能。
建立小组需要考虑的要素：
小组的领导：
小组的资源： 持小？组的成员：
人员的数量：
谁来推动？ 谁提供支 合作及分工？ 多少为宜？
改善前
改善后
数据来源：
数据点多按日期来建议走势图，数据点少可用上面的柱状图 时 间：
关键点一 ：改善前后对比，数量及比例。 关键点二： 结果收集的数据来源要说明。
四. 8D步骤-D7效果确认及标准化
标准化
标准化是把企业所积累的技术、经验，通过 文件的方式进行规范。
标准化的目的：
技术储备、 提高效率、 防止再发、 教育训练。
D3：应急措施
（Interim Containment Action ）
临时对策1：解救被困人员 临时对策2：关闭该电梯 ,等待维修单位
D4: 鱼刺图原因剖析
（5M1E）
Environment 电梯轿厢受到冲击，引起 光电感应器信号故障：NG
电梯轿厢受到冲击 1. 轿厢受外力晃动，比如扔水桶
管理方面: 对策1：鉴于电梯已经运行超过10年，经与电梯公司讨论，对方同意轿厢光电感应器点检频率由原来 1季度点检改为1个月点检； 对策2：鉴于电梯已经运行超过10年，经与电梯公司讨论，对方同意警铃和三方通话设备的点检频率 由1个月点检改为半月点检； 对策3：修改应急预案,增加服务功能：一旦发生电梯关人,监控中心值班人员必须利用电梯三方通话 功能与被困人员保持联络直至被困人员获救; 对策4：轿厢内张贴电梯乘用提示语。
1. 报警按钮未启动三方通话联系到监控中心：NG 2. 事后报警按钮测试（第一次正常，第二次不正常，拆
开后检查发现触点接触不良）：NG 3. 警铃不响 电梯只有三方通话功能（国标无强制要求
需警铃鸣响功能） ：OK 4. 话筒铃声及功能正常（事后测试）：OK
1. 光电感应器位置偏离 导致无信号输出：NG
四. 8D步骤-D7效果确认及标准化
效果确认 实事求是，以事实和数据为依据，对数据用统计工具处 理后得出相应的结论，不应未做对比分析即判定效果。
16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
slot1
slot2
slot3
slot4
slot5
. 8D步骤
原因分析

0 问题初步了解
4
确定可能原因
5
长期对策
1
建立小组
2
问题描述
3
临时对策
选择最可能原因
NO
最有
可能的原因
是否是根本
原因?
YES
确定根本原因
6 预防再发对策
7 效果确认及标准化
8
恭贺小组
四. 8D步骤—D0问题初步了解
问题初步了解（立项和准备工作）
– 鉴定是否有进行8D 的必要； – 立项和确定主题； – 收集资料。
什么是问题？？？
问期题望
期望 目标
现实
四. 8D步骤—D2问题描述
问题描述方法：5W/2H
WHO
WHAT
WHEN WHERE WHY HOW
5W2H 谁
什么
何时 何地 为什么 怎么样
解释 识别那一个客户（内/外部）在抱怨 问题的症状，无法用文字描述清楚的，借助 于数字或图片将问题表达清楚
记入问题发生的日期 记入问题发生的场所 识别已知的解释 在什么的模式或状态这问题会发生
• 确定并执行应先采取的临时措施，以遏制外界/内部客 户问题的扩大。
• 临时措施的确定应考虑从供应商零件库存---供应商零 件在途品--内部零件/材料—生产制程—仓库储存—交 付在途品—客户端减少和降低（消除）后果的产生。
• 临时措施一直要持续实施至后续的永久对策的执行有 效后，方可撤消。
• 临时措施实施中，应及时跟踪和验证其效果。
：NG（送水公司） 2. 轿厢受力不均匀，比如货物集
中堆放：NG（各部门）
Material
电气元件使用寿命： 未指定，损坏后更换
Man
维保人员按维保要 求进行维保：OK
对应人员按应急预 案流程处置：OK
1. 感应器损坏后更换：OK 2. 按钮功能不良更换：NG
(保洁人员使用碧丽珠擦拭 电梯控制面板引起按钮接触 不良）
需要考虑的问题：
1.确定并执行预 防再发对策， 并应注意持续 实施监控，以 确定根因已经 消除。
2.待步入生产阶 段，应即监视 纠正措施之长 期效果，并于 必要时采行补 救措施。
3.验证 预防再发 对策有效 后，可以 停止临时 措施。
四. 8D步骤-D7效果确认及标准化
验证预防再发对策并监控长期的效果。 水平展开，以防同一问题及类似问题再 度发生。将相关对策形成书面文件（管 理制度、程序文件、作业指导书、表单、 技术文件、工程图纸等）。
四. 8D步骤—D4原因分析
鱼骨图分析
机
手工喷涂
员工品质意识淡薄
人
标准执行 力差
人员变动大
杜邦油漆性能 不良
素材表面
输送链台车
要打磨
漆渣太厚
喷涂房
环境差
未对半成品
环
法
进行检验
料
复押半成品 表面粒点
车 顶 饰 条 附 着 力 不 良
四. 8D步骤—D4原因分析
人--人员相关信息是否有变更 机--设备维修保养记录，
四. 8D步骤—D5长期对策
选取最佳的的长期对策来解决根本原因。 同时也选取最佳的长期对策来控制根本原 因的影响。
需要考虑的问题：
1. 一定是针对根本原 因来制定措施，一个 原因可能有几条措施。
2.必要时对已 经明确的措 施进行验证。
3.措施 尽量具
体化。
四. 8D步骤—D6预防再发对策
计划和执行选取的预防再发对策。去除 临时行动。
5M1E 分析
常用方法
料--物料更改记录（主料、辅料）
环--温湿度记录 法--工艺更改记录，生产原始记录， 测--检测条件方法人员
1.对操作员现场询问 2.现场观察 3.模拟试验
4.DOE试验
5.异常记录
四. 8D步骤—D4原因分析
5-Why 分析
当一个原因被发现时，不停地问为什么、为什么、为什么、 为什么、为什么，一直到无法拆解下去 。
四. 8D步骤-D8恭贺小组（结案）
恭贺小组的每一成员，问题解决完成，对小 组成员的努力予以肯定。
对所有积极参与的小组成员 进行适当的承认
对小组的效益进行沟通和文件化
四. 8D步骤
注意事项 上述各项步骤，不一定必须完全依序进行，各步骤之顺 序可因个别问题而异。
五.8D改善案例
D0：发生时间线
（Time-Line）
四. 8D步骤—D4原因分析
深入明 确问题
团队协 作： 列出所 有可能 的疑点
进一步明确问题 （不良解析）
从流程分析 （流程图）
质量问题5M1E分析 （鱼翅图分析）
各个可疑原因排查
对现场人机料环法
测进行观察测量，
有历史数据的对数据
疑
进行初步分析
点
验
关键原因确认
证
统计分析
DOE验证
机理分析
关键原因-是否为根本原因 5-WHY分析
一.什么是8D
此方法以团队运作导 向以事实为基础，避 免个人主见之介入， 使问题之解决能更具 条理。
面对问题应群策群力， 互相帮助、相互提拔、 如此才能彻底解决问题。
3
二.为什么要推行8D
三. 何时采用8D
重复发生，一直没有解决的问题 比较重大的制程品质问题 客户要求回复的品质投诉