2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛治疗指南; Heart 2012, 98.
尼可地尔:具有独特双重机制的K通道开放剂
KATP channel opening
ATP敏感的钾离子通道开放作用 -扩张微小冠脉，增加缺血区氧供 -模拟缺血预适应，保护心肌
尼可地尔
Nitrates-like effects
心肌微血管病的发生机制
微血管内高 灌注状态
微血管对调节信号的反应降低
微血管内高凝 状态
生长激素水 平增高
内皮细胞、基底 膜受损
微血管网内血流紊乱
病理变化
微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、 微血管内血栓形成及血管闭塞。
心肌微血管病的病理改变
病变组
•பைடு நூலகம்管径狭窄 • 管壁增厚
正常对 照组
• 周围组织结构紊乱
有梗阻性冠心病的 患者。包括冠脉结 构正常但合并有心 绞痛和冠脉造影显 示可能是由于微血 管病变导致大量血 小板聚集形成梗阻 的患者。
“医源性冠状微血 管功能障碍”，包 括冠脉血运重建后 形成远端栓塞患者 。
N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8)
心肌微血管病的检查手段
目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行直接观察，只能通过 对心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来反映微血 管功能。
心肌微血管病变
怀化市第三人民医院心内科
谭碧峰 主任医师
劳力性胸 痛
诊 断 ？
运动平板检测阳性
心肌微 血管病 变！
冠脉造影提示：冠脉慢血流
心肌微血管网结构及动脉微循环
进入心肌发散为树枝状的网状结构
冠状大动脉 冠状中动脉 冠状小动脉 冠状 静脉
冠状大动脉：位于心外膜， 血管直径500um~5mm， CAG可见，PCI可处理。
与心肌微血管病变相关的临床疾病
冠脉慢血流综合征
冠脉慢血流综合症
1.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2.European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehl002. 3. J Thromb Haemost 2004; 2:1903–07.. 4. Clin Res Cardiol (2010) 99:475–481.
2 手术后根据出血风险
Circulation, 2009, 120
心肌微血管病变的自然病程
反 复 进 行 性 心 肌 缺 血 的 特 点
收缩功能障碍 局部室壁运动 节段灌注减少
/
舒张功能障碍
心肌轻微梗死/纤维化
心肌代谢异常/ST段异常
心内膜下灌注减少 内皮和微血管功能障碍
短期 心肌需氧/消耗矛盾时间长短
长期
J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 20;54(17)
如何制定最佳治疗方案？
抗血小板、 抗凝药物联用？
是否会获益？
低危组
中危、高危组
药物？ 改善生活 方式？
药物治疗 如何选择最 优化的个体 化治疗方案
糖蛋白 急性冠脉综合征患者 IIb/IIIa受体拮抗剂 获益，但是否适用于 心肌微血管病变患者 ？ 肝素 是否需要抗凝？ 低分子肝素 氯吡格雷
高凝状态时是否加用？
心肌微血管病分类
Camici和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类
I类
II类
III类
IV类
有常见冠心病危险 因素而无梗阻性冠 心病和心肌病的患 者。通过减少危险 因素程度的治疗可 能可以改善微血管 功能。
本身就有原发性或 继发性心脏病的患 者，他们的心肌间 质内冠状小动脉正 发生重构。药物治 疗是否可以改善大 部分的微血管功能 目前尚不清楚。
如何评估溶 栓治疗时机
最佳时间 窗口的确 定？
是否需与风 险分层结合 评估
溶栓or不溶栓
剂量？
使用何种溶 栓药物？
心肌微血管病治疗进展与设想
以下治疗尚需进一步明确疗效及风险 • 血浆置换 • 干细胞移植 • 心内自动除颤仪
小结
1
疾病特点：心肌微血 管病可为原发/继发于 其他疾病，是以心肌 微血管功能损伤与障 碍为特征的疾病。
阿司匹林
I类证据
心肌微血管病的治疗方案
如何选择心肌保护药物？
以患者症状改 善、长期生存 率、不良事件 发生率作为评 估标准
β -受体阻滞剂
钙离子受体拮抗剂
ACEI/ARB类药物
他汀类药物 改善心肌需 氧/供氧矛 盾，防心室 重构
改善心肌能量代谢类药物
心肌微血管病治疗面临的问题
是否需要溶栓治疗？
如何评估溶 栓风险（确 立溶栓禁忌 症？）
正电子 发光影 像 （SPEC T/PET）
心脏核 磁共振 成像 MR
冠脉内 多普勒 超声
腺苷/乙 酰胆碱 激发试验
观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激 状态时的患者是否出现心绞痛、呼吸困难。
乙酰胆碱激发试验
红 色 箭 头 所 示 为 试 验 时 出 现 段 弓 背 上 抬
正常冠脉 刺激试验时冠脉 静息灌注时冠脉
• 控制血压、血糖、血脂
控制危险因素
• 控制体重、戒烟以及改善生活方式
抗凝治疗
• 有证据显示阿司匹林抗血小板为I级适 应症 • 钙离子拮抗剂 • β受体阻滞剂 单独或联用（ Level B ） • 硝酸酯类药物
控制心绞痛
• ACEI/ARB（合并高血压时推荐使用ACEI）。
• 他汀类（合并高脂血症时使用他汀）。
冠状中动脉和前小动脉：大动脉
分支，血管直径100um~500um， CAG200um以上可见，PCI不可 处理
<150um的微动脉
冠状小动脉：位于心 肌间，血管直径小于 100um，CAG不可见， PCI不可处理。 心肌微静脉
心 肌 动 脉 微 循 环
心 肌 内 阻 力 血 管
心肌微血管病的定义
由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引 起心肌内阻力血管的病变而导致在冠脉造影
正常或没有发现冠脉梗阻证据的患者身上出
现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明
原因（慢性）呼吸困难。
心肌微血管病的流行病学
• 心肌微血管病变患者部分 为存在心绞痛冠脉造影正 常患者。 • 冠脉造影正常的患者中约 有20%-30%存在心绞痛。 • 国内目前还没有心肌微血 管病流行病学资料。
Circulation, 2009, 120 Circulation, 2009, 120
基线
乙酰胆碱
硝酸甘油
ST
Heart, 2010, 96
诊断要点
有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉 造影阴性。
检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其
他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起
微血管循环障碍的疾病。
心肌活检或尸检发现微血管病变证据。
心肌微血管病的治疗
原则：尽可能改善微血管内血流
类硝酸酯作用
-扩张大冠脉和容量血管 -降低前负荷
如何诊断心肌微血管病？
如何更准确的诊断心肌微血管病？
• 现病史 • 临床症状 • 危险因素
• 心电图 • 运动平板 • 心肌微血管 功能检测
冠脉造影
诊断
• • • •
BNP hs-CRP 血浆D-二聚体 血小板计数及红细胞形态
心肌微血管病面临的诊断问题
如何对患者进行危险分层？
心室壁节段运动异常 心肌舒缩能力改变
心功能评 价
设计危险因子累 计分数量表对患 者进行危险分层
冠脉内血流情况改变 心肌灌注情况变化
冠脉内血 流情况
传统冠心 病危险因 素
年龄、性别、血糖、 血脂、血压、心肌酶 学、肌酐水平、心电 图ST段异常、既往心 绞痛病史等情况
心肌微血管病的治疗方案
3
2
诊断：结合症状、体征、实验室检查，排除 其他引起心绞痛的情况或心肌活检确诊。
4
目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小 板、钙离子抗剂等药物，以减轻症状，改善 预期生命为治疗目标。
展望：需进一步大规 模临床治疗样本及实 验证据来提供更有效 的诊断、治疗依据。
总结
1
手术前根据血栓风险
谢 谢 ！
选择抗凝药及用法用量