HAP/VAP临床分离菌特点
其他 7%
革兰阳性球 菌 35%
不动杆菌, 7.9% 链球菌, 8.0% 嗜血杆菌, 9.8%
金葡菌, 20.0%
肺炎球菌, 4.1%
耐瑟氏菌, 2.6%
其他细菌, 3.1% 非细菌, 6.0% 肠杆菌, 3.0%
克雷伯菌, 2.0% 沙雷氏菌, 2.0%
14.4%
变形杆菌, 3.0%
约占整个医院获得性感染的1/3
8 Marin H Kollef. Respiratory Care 2004; 49(12): 1530-1541. 9 邓至, 胡必杰, 高晓东等, 上海医学 2003; 26 ( 12 ): 876-879。
非 ICU与ICU HAP的发病率与病死率
非ICU中HAP平均发病率为3±1.4/1,000例住院患者， 平均年龄为63.7±16.9岁 内科病房HAP发病率为64.2%
10 Nieves Sopena, Miquel Sabrià, the Neunos 2000 Study Group. Chest 2005;127: 213-219.
医院下呼吸道感染发生的危险因素
分析因素 年龄（vs ＜65岁）
65~79 ≥80
相对危险度
4.17 5.96
人工气道+呼吸机（vs 无）
发热、白细胞总数和/或嗜中性
3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸
粒细胞比例增高、X 线显示肺部
道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到
有炎性浸润性病变
病原菌≥104cfu/ mL；或经PSB、PBAL采集的
2. 慢性气道疾患患者稳定期(慢性
■ 迟发VAP （机械通气﹥4天）
分离菌株数目
肺炎球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
肠道革兰阴性菌
多药耐药菌（如 耐药革兰阴性 菌、MRSA等）
罕见或机会菌
<2天 早早 发VAP
4-7天 早发
VAP
5-8天 迟发
VAP
机械通气时间
>15-30天 极迟发
VAP
病原菌随VAP发生时间而有所变化
13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
VAP的流行病学数据
对机械通气患者而言，发病率可增加 6~20倍。2006年资料报道VAP的发病 率为5%~67%，病死率为24%~50%
2007年国内文献报道VAP 发病率为 44. 58% ，病死率为24. 32%
5 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129: 1210-1218. 7 李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志 2007 年7 月，第6 卷第4 期。
MSSA α 溶血链球菌
铜绿假单胞菌 耐瑟菌
大肠埃希军 Diptheroids
肺炎球菌 肠杆菌
克雷伯菌
嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌
沙雷氏菌
凝固酶阴性葡萄球菌
β 溶血链球菌 莫拉氏菌属 非溶血链球菌
产细菌素米氏链球菌
变形杆菌
摩根菌
发病时间对病随着原V菌AP发构生成时间的病影原菌响有所变化
□ 早发VAP （机械通气≤4天）
1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 4 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93. 5 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129: 1210-1218. 6 陈稳成，向旭东等。湖南医科大学学报 2000; 25(6): 567-569。
HAP发生的危险因素
100%
77.0%
75%
50% 25%
9.1%
34.7%
23.8%
29.2%
8.7%
38.6%
17.3%
0%
抗菌药物使用 免疫功能受损
入住ICU COPD
意识障碍 糖尿病
机械通气 皮质激素应用
在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU
12 胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 2005; 28(2): 112-116。
防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)
附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内发生 的肺炎。
2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。 3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003; 15 (7): 460 -465。
下呼吸道感染占医院获得性感染的比例
眼、耳鼻喉
心血管 4% 4%
胃肠道
其他 6%
5%
血液感染 19%
美国
泌尿感染 31%
肺炎 27%
下呼吸道 (非肺炎)
4%
皮肤软组织
中枢神经 0%
4% 其他
手术部位
8%
7%
消化道、腹部
11%
血液感染 2%
泌尿感染 19%
下呼吸道 34%
上呼吸道 15%
上海
国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染
医院获得性肺炎
复旦大学附属中山医院 何礼贤
2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义
HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处 于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时 也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小 时后发生的肺炎，包括在HAP中。
国内VAP的诊断标准 — 中华医学会呼吸病学分会制定
中华医学会呼吸病学分会 制定的《医院获得性肺
炎诊断和治疗指南》中，VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增 大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音, 同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC > 10. 0 ×109 / L)；体温> 37. 5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气 管分泌物中分离出新的病原菌。
＜3天 ≥3天
1.02 16.71
手术部位（vs 其他部位）
人工气道/ 呼吸机 连续使用≥3 d ， 65岁以上的高龄者， 颅脑外科手术发生 下呼吸道医院感染 的相对危险度高于 对照组
头颅 上腹部
2.26 1.98
11 胡必杰, 何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 2002; 2(2): 74-77。
发生率（%）
其他肠道菌, 1.4%
铜绿假单胞菌, 24.0%
埃希氏菌, 3.0%
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌， 其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位
13 David R Park.. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
不动杆菌
MRSA 嗜血杆菌
发病时间对病原菌构成的影响
早发性VAP的主要致 病菌
• 入院≤ 5天 ，MV≤4天
• 肺炎链球菌 5% ~ 15%
• 流感嗜血杆菌 5% ~ 10%
• 厌氧菌
0 %~ 35%
晚发性VAP的主要致病菌
入院 > 5天，MV>4天
– 需氧GNB (40%~60%) • 铜绿假单胞菌 • 肠杆菌属 • 肺炎克雷伯菌 • 不动杆菌属 • 粘质沙雷菌
1 American Thoracicn Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.
2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期
早发性HAP/VAP
MDR感染的危险因素
本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素：
本次感染前的90天内住院时间≥ 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌
2 中华医学会呼吸病学分会。 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。1998年5月。
国内下呼吸道医院感染的诊断标准
临床诊断：符合下述两条之一
病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一
1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出 1. 筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体
现湿啰音，并有下列情况之一： 2. 痰菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准
临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源 的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现 （发热 > 38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2 项 ，是HAP的临床诊断标准
病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸 出物、使用或不使用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本） 来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈 值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或 105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥ 103cfu/mL