1500
1000
500
0 0 30 60 120 Time (min) 180 240 300
HAP -- 危险因素
呼吸机的其他装置 • 冷凝水
– 产生量 – 培养 20 - 40 2.0 x 105 ml/hr cfu/ml
• 从患者痰液中培养的52株GNB有73% 随后也可从冷凝水中培养出来
HAP -- 危险因素
呼吸机管路更换时间间隔的影响
Pneumonia Rates Author Dreyfuss Hess Kollef Long Dx No. Of 48 h 7d Criteria pts change change PSB Clinical Clinical Clinical 63 3423 300 447 31.4% 9.6% 24.5% 9.4% -8.6% 28.8% 9.9% No change 28.6% ---P value 0.80 0.51 0.11 0.90
-- by Cook et al.
HAP -- 危险因素
气管插管 • 电子显微镜研究(n = 25)
– 细菌部分定植 – 生物膜内存在细菌 96% 84% 56% 20%
• 误吸的发生率
– 低容量高压气囊 – 高容量低压气囊
HAP -- 危险因素
胃肠道营养
• 早期实施
– 对危重病患者有益
• 增加下列危险
– 56% vs 24% (Graybill) – 50% vs 5% (Stevens)
• 绿脓杆菌Pseudomonas aeruginosa
– 70% to > 80%
HAP -- 病死率
细菌耐药性--死亡的危险因素 • 迟发性肺炎(Kollef)
– 高危致病菌(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., and S. maltophilia) – 65% vs 31%
• • • • • • • 长期机械通气 (>24 h) 再次气管插管 既往应用抗生素? 可证实的误吸 应用肌松剂 气管插管套囊压力过低 仰卧位
HAP -- 危险因素
HAP的独立危险因素 逻辑回归分析结果 既往应用抗生素 器官功能衰竭 年龄超过60岁 平卧位 -- by Kollef
• • • •
HAP -- 死亡的危险因素
死亡的独立危险因素--多因素分析的结果
OR (95% CI) in 1978 ICU patients 1.08 (1.06-1.10) 1.54 (1.36-1.74) 2.51 (1.78-3.55) 2.08 (1.55-2.80) 1.76 (1.38-2.25) 1.30 (1.01-1.68) OR (95% CI) in 1118 mechanically ventilated patients 1.06 (1.04-1.09) 1.36 (1.19-1.56) 2.12 (1.49-3.02) 1.51 (1.17-2.03) 1.60 (1.23-2.09) NS
HAP -- 危险因素
应激性溃疡的预防 --荟粹分析的结果
– sucralfate vs H2 blockers – sucralfate vs antacids 9 studies 10 studies
• 应激性溃疡的预防 sucralfate = antacids > H2 blockers • 医院获得性肺炎发生率 sucralfate < antacids / H2 blockers
Variables APACHE II score Number of dysfunction organs Nosocomial bacteremia Nosocomial pneumonia Fatal underlying disease Admission from other ICU
HAP -- 死亡的危险因素
HAP -- 诊断
气管支气管炎的提示
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VAP control 26% 27% 54%
HAP -- 危险因素
应激性溃疡预防的效果 • 消化道出血
– 粗危险性 1.5% (95%CI 1.0%-2.1%)
• 呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者 3.7% • 无特异性危险因素患者 0.1% (95%CI 0.02%-0.5%)
• 医院获得性肺炎
– sucralfate vs 改变胃液pH的药物 比数比 0.55 (95%CI 0.28-1.06)
医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率 --5项对照队列研究的结果
References Craig Connely Leu et al Fagon et al Cunnion et al and Year Diagnostic Criteria Clinical Clinical PSB, BAL Clinical Type of Patients Non-ICU and ICU Non-ICU Ventilated SICU (95% ventilated) MICU (95% ventilated) Baker et al 1989-1993 PSB, BAL Trauma, ventilated Crude Mortality in Cases, % 20.4 20.3 54.2 55 55 24 Crude Mortality in Controls, % 5.6 13.5 27.1 5 7.5 24 Attributable Mortality, % 14.8 6.8 27.1 50 47.5 0 Risk Ratio 3.6 1.5 2.0 11.6 7.3 1
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 0 5 10 15 days of ventilation 20 25 30
HAP -- 流行病学
• 气管插管时间 = 发生HAP非常重要的 危险因素
HAP -- 病死率
HAP -- 病死率
致病菌也是影响病死率的危险因素 • 革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球 菌病死率更高
• • • • • • •
金黄色葡萄球菌引起的VAP
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 MSSA MRSA 54.5
21 2.6 VAP Mo Prior Antibiotics
Rello, AJRCCM 1994
HAP -- 致病菌
HAP -- 危险因素
• 接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明 显增加 作者 比数比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3
HAP -- 流行病学
References Salata Craven Langer Fagon Kerver Jimenez Driks Torres Baker Kollef Fagon Study Years 1981-1982 1983-1984 1983-1984 1981-1985 1986 1986 1986-1987 1987-1988 1989-1993 1992-1993 1989-1994 No. of Pts Studied 51 233 724 567 39 77 130 322 514 227 1118 Incidence of VAP, % 41 21 23 9 47 27 18 24 5.4 15.5 27.5 Diagnostic Criteria Clinical, autopsy Clinical Clinical PSB Clinical PSB Clinical Clinical, PSB PSB, BAL Clinical PSB, BAL Mortality Rate, % 76 55 44 71 30 38 56 33 24 37 53
HAP -- 流行病学
• 23个意大利ICU进 行的前瞻性研究 • 长期接受机械通气 治疗(> 72 hrs)的 724名患者 • VAP平均患病率 = 23%
80% 68.8% 60%
40%
20% 5% 0% MV 1d MV > 30d
HAP -- 流行病学
肺炎患病危险每日增加1%
cumulative hazard of pneumonia, %
HAP -- 发病机制
HAP -- 发病机制
宿主因素 抗生素和其它药物 手术 侵入性器械 污染的呼吸道 治疗，检查和 麻醉设备 交叉污染 （手，手套） 器械消毒 或无菌不够 口咽部定居 胃内定居 污染的微粒生成 污染的水和溶液 误吸 吸入
菌血症
肺的防御机制被破坏
移位？
肺炎
图1. 医院获得性肺炎的发病机制
– 40% to 8to 1/2 = 归因死亡率
ICU中HAP的患病率
3,668名MICU & SICU患者
420 (11.5%) 发生HAP
56%为早期发病 ( 96 hours)
44%为晚期发病 (96 hours)
Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442.
HAP -- 流行病学
患病率 • NNIS -- 所有住院患者医院获得性下呼吸道 感染
– 0.6 例 / 100 住院患者
• ICU患者8%至20%
– EPIC -- 医院获得性肺炎
• 10038名ICU患者中967名= 9.6%
– 欧洲医院获得性肺炎协作组
• 肺炎粗患病率8.9%
HAP -- 流行病学
1978-1979 1982-1983 1988-1990 1987-1991
HAP -- 预后
Author Jimenz Craig & Connelly Leu Fagon Baker population ----trauma endpoint duration of MV ICU stay hospital stay ICU stay duration of MV ICU stay hospital stay Cunnion SICU MICU hospital stay hospital stay VAP group 32 d 3x +9.2 d 21 d 12.0 d 20.5 d 43.0 d 30.0 d 40.9 d 15 d 8.0 d 15.0 d 34.0 d 22.3 d 23.1 d < 0.02 < 0.001 < 0.001 < 0.001 ctrl group 10 d P value