司法确认申请书
申请人：要确认、性别、出生于年月日、民族、籍贯、文化节、工作单位、住址：
联系电话：
委托代理人：
申请人：就确认
委托代理人：
委托代理人：
案由：请求确认人民调解协议书效力
申请人之间的纠纷，于2015年月日，经人民调解委员会主持调解，依据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条之规定，双方当事人一致同意，达成如下调解协议：
一、各予以司法确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
xxx人民法院
附人民调解协议书及有关材料份
申请人：
申请人：
年月日