⑤>③ ⑤>① ⑤>① ⑤>① ⑤>①
2004 NEJM 2009 JCO 2006 JCO 2006 NEJM
CAO/ARO 094 NSABP R03 FFCD9203 EORTC22921
⑥>④ 新标准 ⑥>④ ⑥>⑤ ⑥≈⑦≈⑧>⑤
2015 Lancet Oncol Meta (4)
⑥≈⑧
注：“>”表示优于；“≈”表示疗效相似；“~”表示结果不详。
• 不可切除肿瘤，要求总剂量高于54Gy。
• 同时应用以5Fu为基础的同期化疗。
• 对肝肺转移灶有限数量者： ①可考虑放疗，或进有关放疗的临床试验。 ②转移 灶如果能手术切除，则不要应用放疗。 ③放疗采用高适形手段，如3D-CRT、 IMRT或SBRT。
• 放疗副反应管理：女性考虑给予阴道扩张器，告知阴道狭窄；男女性均告知不育 不孕风险，提供精子库或卵细胞库信息。
·
4
经腹手术
Miles手术（经腹、会阴 联合切除术）切除范围
·
Dixon手术切除（保 肛手术）范围
5
全直肠系膜切除术
• 全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME) • 锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与
包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即直肠系膜全部切除。 • 目的：根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域. • 合理应用TME及术前同步放化疗可将直肠癌局部复发率降至10%以下。
Bujko et al.2006 SCR +S
Br J Surg
LCR +S
67.2
58.4
9.0
10.1
4 yr
0.96
0.82
0.17
0.36
66.2
55.6
14.2
7.1
Ngan et al.2012 SCR +S+CT×6
74.0
64.9
7.5
5.8
5 yr
直肠癌治疗原则及靶区勾画
沈国平 2015-04-24
·
1
直肠癌综合治疗原则
• 综合治疗原则
• T1-2N0M0（Duke A期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗 • T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）可施行以手术为主的综
合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗） • 任何T任何NM1（Duke D期）可行化疗、放疗为主的综合治疗
·
6
腹腔镜手术
• 2015NCCN指南：腹腔镜手术在临床试验中使用。
例数
LRR(%) DFS(%)
OS(%)
结果
COLOR 2015 NEJM 腹腔镜699 vs 开腹345 5.0 vs 5.0 74.8 vs 70.8 86.7 vs 83.6 均无差异
• 2015年最新研究：对于未侵犯邻近组织的直肠癌患者，腹腔镜与开腹术 相比，安全有效，且长期生存相似。
⑤ 放疗
手术
⑥ 同步放化疗 ⑦ 放疗 ⑧ 同步放化疗
手术 手术 化疗 手术 化疗
1990.JAMA.NIH consensus术后同步放化列为标准
1990 Ann Surg 1997 NEJM 2001 NEJM 2000 JAMA 2001 Lancet
Swedish Dutch Meta (14) Meta (14)
• 放射治疗原则
• 术前放疗： T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）建议行术前 同步放化疗
• 术后放疗：适用于T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）或术 后切缘有肿瘤残留者
• 根治性放疗：Duke A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能行手 术者可行根治性放疗；术后复发者，一般情况尚可，无远处转移亦可 行根治性放疗
·
11
加入奥沙利铂是否能增加疗效？
口服药卡培他滨是否优于5Fu？
2
1
3
术前同步 放化疗
加入靶向治疗是否能增加疗效？
4
5
是否可以改变放疗分割模式？
放疗后休息多长时间手术？
·
12
短程放疗vs.常规分割同步放化疗
Phase Ⅲ trial
Modality Interval OS P DFS P LR P LT P
A Randomized Trial of Laparoscopic versus Ope·n Surgery for Rectal Cancer. NEJM. 2015 Ap7ril.
直肠癌放射治疗
·
8
术前同步放疗vs.术后同步放疗
术前 ① ② ③ ④
手术 手术 手术 手术
术后
化疗 放疗 同步放化疗
局部晚期直肠癌(Ⅱ、Ⅲ)放疗证据历史演进
1985 NEJM 1988 JNCI 1991 NEJM 1997 Br J Surg 2000 JNCI 2001 Lancet
GTSG7175 NSABP R01 NCCTG794751 NARCPG NSABP R02 Meta (8)
④>③≈②>① ③~② ④>③ ④>① ④>② ③>①
·
9
直肠癌术前同步放疗优点
• 提高肛门括约肌保留率 • 缩小原发肿瘤和淋巴结，以便外科切除 • 放疗早晚期毒性比术后同步放化疗低，没有增
加术后并发症 • 提高局部控制率 • 与术后同步放化疗相比，生存期相似
·
10
放射治疗原则
• 放疗靶区需包括肿瘤和瘤床，含2-5cm外扩范围、骶前淋巴结和髂内淋巴结。如 T4肿瘤包绕前方结构，则靶区还应包括髂外淋巴结。
• 多野照射，采用体位及其它技术尽可能使小肠受量减少。
• 接受经腹会阴联合切除术者，靶区需包括会阴。
• 单一临床单位或临床试验可采用IMRT技术，放疗后复发者可采用IMRT。
• 放疗剂量
• 盆腔预防量45-50.4Gy/25-28F • 可切除肿瘤，术前放疗瘤床推量5.4Gy/3F，术后放疗瘤床推量5.4-9.0Gy/3-5F • 小肠限制剂量为45Gy
• 姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小和控制肿瘤
·
2
直肠癌手术简介
·
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
经肛手术
• 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 1) 侵犯肠周径＜30％； 2) 肿瘤大小＜3cm； 3) 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； 4) 活动，不固定； 5) 距肛缘8cm以内； 6) 仅适用于T1肿瘤； 7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； 8) 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； 9) 高-中分化腺癌； 10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。