局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠 上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋 巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN
直肠周围
我院回顾性分析 骶前区
2000.08—2006.08 会阴区 直肠癌根治术后
局部复发病例93例
髂内淋巴 结区
复发部位分布
髂外淋巴
结区
单个部位 多部位（例） 总计 （例）
主要参考依据
Myerson R, Garofalo M, Nቤተ መጻሕፍቲ ባይዱqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830
如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV是否 包括坐骨直肠窝，RTOG不推荐，CTV只需包括 提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和 APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括 在内）
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了 提肛肌
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应 包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围
直肠癌的靶区勾画
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可 试行术后放疗
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画
CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB：髂外淋巴结区 CTVC：腹股沟淋巴结区
肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌： CTVA（大多数情况下）
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
（临床研究或复发再程放疗中）
MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助
PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示 低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶
CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大 淋巴结上、下2cm
直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至 盆底部
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
系统综述
17篇文献
定义
盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS； 盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或 术前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行 术后同步放化疗
适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
24
18
42 (31.8%)
14
26
40 (30.3%)
12
3
15 (11.4%)
9
20
29 (22.0%)
1
1
2 (1.5%)
腹股沟淋 1
3
巴结区
4 (3.0%)
总计
61
71
(46.2%) (53.8%)
132 (100%)
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整 的直肠系膜和骶前区
Ng, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:14551462
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂 外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时， 可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大 （>1cm），腹股沟区按区域勾画
腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧 为血管内1-2cm范围*
Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精囊腺*， 子宫*
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低 位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平 （大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔 应包括在骶前区范围内*
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定 或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠 道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放 疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照 射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记