RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手 单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是 造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂 肪组织
直肠MRI：女性矢状 位
直肠MRI：男性矢状 位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉 （肠系膜下 动脉）
直肠下动脉 （髂内动脉）
骶正中动脉 （腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后
5-年结 术前
果
(%)
¾度急 27 性反应
¾度后 14 期反应
病理完 8 全消退
括约肌 39 保留
盆腔复 6 发
远处转 36 移
DFS 65
OS 74
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04结 果
术后 P 值 (%)
40 0.001
24 0.01
0 <0.00 1
19 0.004
13 0.006
局部晚期不可手术切除的直肠癌，可行同步放化疗， 大部分病人在放化疗后可行根治性手术切除
局部区域复发不可手术的直肠癌，如既往未进行过 放疗，可行局部区域放疗
远处转移灶的控制：脑转移、骨转移、腹主动脉旁 淋巴结等
SWEDISH临床研究（1987-1990）
可手术直肠癌患
者
R
N=1168
OS
5Gy×5fr 手术
TME的局部区域复发率 –阿根廷研究
பைடு நூலகம்
• 全组的局部复发率9.7%
分期
5年局部区域 复发率(%)
P值
I
3.1
<0.0001
II
4.1
III
24.1
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
The Dutch TME study： 12 years followup
主要入组标准 直肠腺癌 距离肛门边缘12cm以内 ECOG PS 0-2 cT3/T4和/或cN+，cM0 分期：EUS+CT和/或MRI
术前放化疗组
RT 50.4Gy+5-FU 1000mg/m2， CIV 120h
术后放化疗组
T M
E
直接行TME手术
5-FU 500mg/m2,4个周期(4m)
RT 50.4Gy+5-FU 1000mg/m2， CIV 120h 5-FU 500mg/m2, 4个周期(4m)
主要终点： DFS – 设定3年DFS率75%比82% – 80%统计学力度、 α类错误为0.05 – 样本量为1200例
主要的次要研究终点： – 毒性和依从性 – R0切除率 – pCR率和肿瘤退缩率 – 肿瘤复发和总生存期
Pre-op RT
n = 1350
Post-op CRT for CRM+
5x5Gy
Surgery
Surgery pTNM
CRM-
pTNM
CRM+
CRT
Adjuvant chemotherapy given as per local policy
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
直肠癌的靶区勾画
直肠的解剖 直肠癌的放疗适应症 直肠癌常见的复发部位 直肠癌的靶区勾画 直肠癌靶区勾画示例
直肠的解剖
直肠长约12～15cm， 上平第3骶椎接乙状结 肠，下穿盆膈延伸为 肛管
腹膜折返
男性距肛缘7.5-8.5cm
女性距肛缘5.5-7cm
直肠的解剖
直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜， 并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无 腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中 下段复发率高（～30％）
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经
侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴 结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝 内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠的解剖 直肠癌的放疗适应症 直肠癌常见的复发部位 直肠癌的靶区勾画 直肠癌靶区勾画示例
直肠癌的放疗适应症
MRC CR07 结果
术前 术后 放疗 放疗
大便次数增多 41% 91%
无放 疗
41%
便急
46% 82% 36%
排便控制
92% 82% 78%
病人满意度 72% 55% 75%
术前放疗优势：
① 血管未受手术破坏，放疗敏感性更高 ② 小肠未下坠至盆腔，消化道症状轻 ③ 减低瘤荷，保肛率得到明显的提高 ④ 局部复发的机会减少
38 0.84
68 0.80 76 0.32
3/4级毒性反应：新辅助放化疗 14% vs. 术后放化疗24%
Sauer R, et al. N Engl J Med 2004; 351:1731-1740.
MRC CR07
Clinically operable adenocarcinoma of the rectum <15cm from anal verge; no metastases
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者
术后病理分期为T2 肿瘤最大径大于3cm 肿瘤占肠周大于1/3者 低分化腺癌 神经侵犯或脉管瘤栓 切缘阳性或近切缘
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前同步放 疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，需行术 后同步放化疗
直肠癌的放疗适应症