消化性溃疡？
2、失血性休克
二、诊断依据：
1、青年，男性
2、呕血、黑便4天
3、一过性晕厥
4、胃脘部压痛
5、不支持：既往无病史，出血速度
快、量大，失血性休克
三、鉴别诊断：
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？ 1、支持证据：急起发病，出血速度快、量大，
失血性休克 2、不支持证据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及无 黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。
消化科病例巡讲
患者，男，28岁，工人。
主因“呕血、黑便4天”入院。
4天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常， 继而呕血一次，量约10ml。此后间断黑便，每 日1-3次，诊所治疗不佳。1天前，再次呕血一 次约150ml，当地建议住院治疗，因外地打工不 便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色 成形便1次，呕血1次约400ml，并出现晕厥，苏 醒后拔打120送入我院。
1、I级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧 床、心电血压呼吸监护等。
2、立即建立双静脉通路 3、迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生
理盐水等） 4、立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞）
5、抑酸：质子泵抑制剂（索拉唑）静点
6、抑制胃肠道血供：生长抑素：500ug/h持续微量泵 入
B超：肝硬化、脾大、门脾静脉增宽、腹腔 积液。
至此， 疾病诊断明确： 乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉
曲张破裂出血，失血性休克
继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输 血、保肝等治疗，出血未停止，严密观察。
2016-11-19应家属要求，行 内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（EVL）。
2016-1-21乙肝病毒定量： HBV-DNA：1.43E+05（正常5.00E+02） 制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期
坚持治疗，定期随访复查。
1、是否存在休克？
神志清楚，血压不低， BP121/64mmHg，能 否排除休克？当然不能！患者有过晕厥情 况，说明存在严重体位性低血压，是休克 存在的有力证据！结合脉细速、心率增快 （P/HR：126次/分）等，考虑休克早期 （微循环缺血期），休克必须早期识别， 才能有效抢救，否则延误时机，后果严重。
2、是否输血？
既然有休克，当然要立即输血，因为 是失血性休克啊！
可以先晶/胶体扩容，但必须输血，要么就 是血的代价！Hb不是输血的主要指标，消 化道出血输血指征首先是有无休克。
3、上消化道出血原因鉴别：
最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不 罕见，结合年龄、病史，本病例首先考虑 该病，没有问题，抢救原则是一样的。当 然，最终确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可 作为止血手段。
7、联系外科会诊，必要时手术止血
入院后急查：
血常规：WBC7.17×1012/L，Hb：39g/L，PLT： 81×1012/L，BUN、Cr、血糖、电解质正常，
肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，CHE：2142U/L↓， ALB28.7g/L↓。
入院1h后，再次呕血约800ml，测血压降 至80/47mmHg。
检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血 治疗，患者家属拒绝。
入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显 低于正常。
2016-11-14检查：乙肝标志：HBsAg （+），HBeAb（+），HBcAb（+）
2016-11-15检查 血常规：WBC： 3.44×1012/L，HGB：88g/L，PLT： 47×1012/L。
4、食管静脉曲张套扎术：
EVL具有立即止血及预防再出血的作用， 在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列为 一级/二级预防措施。
经扩容、止血及输血等处理后，生命 体征逐渐平稳，
于20：00测血压100/59mmHg。夜间患者未 再呕血、黑便，血压稳定、上升，心率下 降。
次日，家属到院后，追问病史，得知患者 母亲生前患有“乙肝”。结合化验所示，考虑 “乙肝、肝硬化”可能。
下午行急诊胃镜检查：重度食管静脉曲张 并出血（见下片）
平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。
T36.9℃ ，P126次/分，R20次/分，BP121/64mmHg。
神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无 黄染，双肺（-），HR126次/分，律齐，无杂音。 腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性 浊音（-）。
一、初步诊断：
1、急性上消化道大出血