XXX工商行政管理局XXX工商所
12315消费者投诉举报站
调解笔录
时间：年月日时分至时分第次地点：
首席调解人：调解人：书记员：
投诉人（委托代理人）: 性别：年龄：
住址和单位：
身份证号码：联系电话：
被投诉人：法定代表（负责）人：
被投诉人（委托代理人）：性别：年龄：
住址或者单位：
身份证号码：联系电话：
书记员：现在依据《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》有关规定组织当事人双方进行调解，经调解达成协议的，由本机关制作调解书；调解不成的，本机关终止调解，消费者可依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。

本调解笔录如有错差、遗漏，可以更正或补充。

下面请首席调解人主持调解。

首席调解人：本投诉举报站已于年月日受理了
投诉一案，今天你们双方当事人都已到场，是否愿意进行调解？
投诉人：愿意。

被投诉人：愿意。

首席调解人：由于双方当事人都同意进行调解，本投诉举报站按照《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》的规定主持调解，由书记员担任记录，双方当事人对以上首席调解员和书记员是否要求回避？
投诉人：
被投诉人：
1
本记录共页已经投诉、被诉双方人员逐一核对（已向双方宣读）无误。

（续页）
首席调解人：请投诉人陈述投诉的事实、理由和请求。

投诉人:
首席调解人：被投诉人，投诉人说的是事实吗?
被投诉人：
首席调解员：现在进行调解，首先投诉人发表意见。

投诉人:
首席调解员：请被投诉人发表意见。

被投诉人: 首席调解员：经双方当事人自愿协商达成如下协议：
首席调解员：以上协议是不是你们双方当事人的真实意思？
投诉人：是的。

被投诉人：是的。

首席调解员：以上协议经双方当事人签字捺印后发生法律效力。

请双方当事人核对笔录，如果无误请签字确认。

XXX工商行政管理局XXX工商所
12315消费者投诉举报站
年月日
本记录共页已经投诉、被诉双方人员逐一核对（已向双方宣读）无误。