调解笔录
时间：年月日时
地点：
调解人：
书记员：
当事人：原告被告
核实身份
原告…
被告…
今天就原告诉被告纠纷一案进行调解，双方是否同意
原：同意调解。

被：同意调解。

告知双方在法庭上的权利和义务，告知审判人员及书记员，双方是否听清，是否申请回避
原：听清了，不申请。

被：听清了，不申请。

原告，宣读诉状
：宣读诉状（内容略记）。

原告，对诉状有无变更或补充
：
被告，答辩
：
…………
审：做调解工作（略记），经本院主持调解，原被告自愿达成如下协议
：
案件受理费元，由负担。

双方当事人一致同意本协议内容，自双方当事人在本协议上签名或捺印后即具有法律效力。

双方看一下协议内容，有无异议
原：无异议。

被：无异议。

经本院审查，上述协议不违反法律规定，本院予以确认，本案调解结案，双方核对笔录签字捺印。