案例与思考
临床护理案例： 张女士，怀孕39+4周，因腹部阵痛5小时入院。 产妇因疼痛、担心胎儿能否顺利娩出，出现焦虑、紧 张。查体：生命体征正常，心肺检查正常。产科检查 ：骨盆外测量正常，胎方位LOA，宫缩30～40秒/3～ 4分钟，胎心率140次/分，宫口开大5cm，前羊膜囊 膨隆。 请思考： 1.如何解除张女士的焦虑心理？ 2.如何对张女士进行第一产程的护理？
妇产科护理
新生儿阿普加评分法
体征 心率 呼吸 0分 0 0 1分 〈100次∕分 浅慢、不规则 2分 ≥100次∕分 规则、啼哭
肌张力
喉反射 皮肤颜色
瘫软
无反应 苍白
四肢稍曲
有些动作 青紫
四肢活动好
咳嗽、恶心 红润
（4）处理新生儿：擦净新生儿全身的羊水、 血迹及足底的胎脂，在新生儿病历上按上 新生儿足印和产妇的拇指指印。对新生儿 做详细体格检查，系上标有母亲姓名、床 号、新生儿性别、体重、出生时间的手腕 带和包被。将新生儿抱给母亲，进行第一 次吸吮乳头。
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【影响分娩的因素】
产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。
产道：骨产道，软产道。
胎儿：大小，胎位，畸形。
产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发 生异常变化。
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【产力】
是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 主力——子宫收缩力（贯穿整个产程） 辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力
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4.检查软产道 胎盘娩出后，应仔细检查会阴 、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及 宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。 5.预防产后出血 正常分娩阴道出血量多不超 过300ml。在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U ，也可在胎儿前肩娩出后立即肌内注射缩宫素 10U或缩宫素10U加于0.9％氯化钠注射液20ml内 静脉快速注入，均能促使胎盘迅速剥离减少出血 。
BPD
枕下前囟径
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【精神心理因素 】
• 心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不 足，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口 扩张缓慢、胎先露下降受阻，产程延长 ，导致产妇疲劳衰竭。 • 促进产妇神经内分泌发生变化，交感神 经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导 致胎儿缺血缺氧出现宫内窘迫。
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第二节 枕先露的分娩机制
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6.复位及外旋转
（1）胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎 头枕部再向左旋转45°，称复位。 （2）胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线 旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一 致的方向，胎头枕部则需在外继续向左旋转45°以保 持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。 此动作完成后胎头在体外已旋转45°+45°= 90°。
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（二）护理
1.新生儿处理 （1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务。新 生儿娩出后，应立即用洗耳球或吸管吸出口鼻腔的 羊水和黏液，以免发生窒息或吸入性肺炎。新生儿 大声啼哭后即可处理脐带。 （2）处理脐带：目前常用气门芯、脐带夹、血管 钳等取代双重结扎脐带法，均有脐带脱落早和感染 发生率低的效果。
妇产科护理 【第一产程的临床经过及护理】
（一）临床经过
1.规律宫缩 临床记录以分子式表示。 持续时间（短→长）/间歇时间（长→短） 2.宫口扩张与胎头下降 从规律宫缩～宫口扩张3cm，历时8小时 潜伏期 特点：宫缩不强，胎先露下降不明显 宫口扩张3cm～10cm，历时4h 活跃期 特点：宫缩加强，胎先露下降明显
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2.第二产程（胎儿娩出期） 从宫口开全到胎儿 娩出的全过程。初产妇需1～2小时，不应超过 2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长 达1小时者，但不应超过1小时。 3.第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出后到胎 盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需 5～15分钟，不应超过30分钟。
妇产科护理 第四节 产程护理
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4.内旋转 枕骨向耻骨联合方向转45 ， 使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。
此时头与身体呈扭曲 状 （头转身体不动） 内旋转不完成 则胎儿不能产下降 娩出，从而导致滞 产
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5.仰伸 胎头内旋转完成后进行
①在宫缩、腹压向下压 二力合作 ②肛提肌向上推 枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓 为支点，胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、 口、颏依次由会阴前缘娩出。
复位外旋转
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7.胎肩、胎身娩出 ：
胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下 先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎体及下 肢随之取侧位娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。
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第三节
临产的诊断及产程分期
【先兆临产】
1.假临产 即不规则的宫缩。 2.胎儿下降感 系胎先露部进入骨盆入口， 使宫底位置下降所致。 3.见红 临产前24～48小时内，阴道有少量 出血，称见红，是分娩即将开始比较可靠的 征象。
（仅出现在第二、三产程中）
迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张
先露部不断下降
胎儿及胎盘娩出
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1.子宫收缩力
特点 节律性 对称性和极性 缩复作用
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2.腹肌、膈肌收缩力（即腹压）
– 促使胎儿娩出 – 促使胎盘娩出
3.肛提肌收缩力 – 协助胎头内旋转、仰伸、娩出 – 利于胎盘娩出
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2.协助胎盘娩出 接生者熟练掌握胎盘剥离征象， 切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫；当确 认胎盘已完全剥离时，立即协助胎盘娩出。
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3.检查胎盘、胎膜 将胎盘铺平，先检查胎盘母体 面胎盘小叶有无缺损。然后提起胎盘，检查胎膜是 否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无断裂血管，能 够及时发现副胎盘。测量胎盘直径、厚度及脐带长 度并给予记录。
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【第二产程的临床经过及护理】
（一）临床经过
1.宫缩 宫缩增强，每次持续1分钟或更长，间歇1～ 2分钟， 2.胎儿下降与娩出 （1）胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩间 歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。 （2）胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩 间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。 （3）胎儿娩出：胎头枕骨于耻骨弓下露出，胎儿额 、鼻、口、颏部相继娩出，前肩和后肩、胎体很快 顺利娩出。
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（4）排尿与排便观察：鼓励产妇每2～4小时排尿1 次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。排尿困 难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张＜4cm ，经 产妇＜2cm 时，可行温肥皂水灌肠。灌肠的注意 事项：①操作前要向产妇作好解释工作，并顾及 其隐私；②在肛管插入前要用润滑剂润滑肛管前 端，以减轻插管时的不适；③插管应选择在两次 宫缩间歇期；④遇到宫缩时要减慢灌肠液输入速 度；⑤灌肠后要陪伴产妇上厕所，并嘱产妇不要 长时间蹲位屏气用力，以免造成不良后果。 （5）其他：用肥皂水和温开水清洗外阴；初产妇 、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。
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2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作，呈间 歇性的并始终贯穿分娩全过程之中。
下降
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临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重 要标志。
临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是 否下降
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俯屈
3.俯屈
胎头进入骨盆腔降至 骨盆底时，遇肛提肌阻力 ，借杠杆作用进一步俯屈 ，以最小的枕下前囟径取 代较大的枕额径，变胎头 衔接时的枕额周径（平均 34.8cm）为枕下前囟周 径（平均32.6cm)。
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4.接产 （1）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计 分娩时会阴撕裂难以避免者，或母儿有病理情况 急需结束分娩者，应行会阴切开术。 （2）接产要领：每当宫缩时应向上向内方托压， 左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎 头缓慢下降。宫缩间歇期，保护会阴的右手稍放 松，以免压迫过久过紧引起会阴水肿。 （3）接产步骤：
妇ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ科护理
（二）护理
1.密切监测胎心 每5～10分钟听1次胎心，若发 现胎心减慢，应立即通知医生，尽快结束分娩。 2.指导产妇屏气 应指导产妇宫缩时深吸气屏住 ，如排便样向下屏气增加腹压。宫缩间歇时，产 妇呼气并使全身肌肉放松。 3.接产准备 当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩 张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室， 作好接产准备工作。
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【临产诊断】
1.规律且逐渐增强的子宫收缩。 持续时间/间歇时间 30秒以上/5～6分左右 2.宫颈管的消失。 3.宫口扩张与胎先露部下降。
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【产程的分期】
• 总产程即分娩全过程，是指从开始出现规 律宫缩直到胎儿胎盘娩出的全过程。 1.第一产程（宫颈扩张期） 指临产开始 直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产 妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需11～12小时 ；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6～8 小时。
（3）观察宫口扩张及胎头下降程度 1）宫口扩张：第一产程分为潜伏期和活跃期。 2）胎头下降：坐骨棘平面是判断胎头高低的标 志。 （4）观察破膜：一旦发现胎膜破裂，应立即听胎 心，观察羊水性状和流出量，记录破膜时间。 （5）阴道检查：有取代肛查的趋势。但应注意， 必须在严密消毒后进行。 （6）肛门检查：可适时在宫缩时进行。
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第四章 正常分娩产妇的护理
靳小辉
妇产科护理 学习目标
1.掌握影响分娩的因素、临产的诊断、产程分期及 各产程产妇的护理。
2.熟悉枕先露的分娩机制。
3.了解分娩镇痛的方法及护理要点。
妇产科护理 目录 第一节 第二节 第三节 第四节 影响分娩的因素 枕先露的分娩机制 临产的诊断及产程分期 产程护理
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3.胎膜破裂 全时。
简称破膜，多发生在宫口近开
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（二）护理 1.一般护理
（1）精神安慰：初产妇产程长，容易产生焦虑、紧 张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生 理过程。宫缩时指导产妇进行深呼吸，或用双手 轻揉下腹部。若腰骶部胀痛，用手拳压迫腰骶部 常能减轻不适感。 （2）测量血压：产程中应每隔4～6小时测量一次。 （3）饮食与活动指导：鼓励产妇少量多餐，吃高热 量易消化食物，摄入足够水分，必要时可静脉补 液，维持产妇体力。宫缩不强且未破膜时，产妇 可在病室内走动，有助于加速产程进展。