高血压慢病管理实施方法
一、筛选患者
(一)纳入标准:
按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。
年龄≧18岁且≦70岁。
有一定理解能力,能够正确完成相关问卷调查者。
④自愿参加本研究并签署知情同意书者。
⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。
(二)排除标准
合并心脑肾等靶器官病变者。
精神障碍者。
③聋哑及听力下降等沟通障碍者。
二、体检、建档
详见附表。
三、全面评估确定风险级别及存在危险因素
风险级别按低危、中危、高危划分。
危险因素按首忧次忧循序排列,并区别高可变行为与低可变行为。
四、制定个性化管理策略
(一)行为管理(教育、激励、训练、营销)
进行集中讲座
目标层次:知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。
注意:结尾要进行总结,强化疾病危害,帮助记忆健康行为,促进行为改变。
对首忧高可变行为进行首先干预,促进改变,增强信心。
而后进一步改变其他危险因素。
建立微信群,前一周行为改变可以、不自然期,每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息;2-3周进入行为改变的刻意、自然期,此期每日群里互动,以正面激励为主。
④3-6个月组织一次大型病友会,促进交流,巩固健康行为。
(二)治疗、用药管理
服药依从性管理
根据病情联系就医。
(三)定期随访检测疾病相关指标
(四)管理频次
⑴21天行为管理频次:第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系,第21天上门随访1次。
⑵21天后随访频次:低危血压未达标者3周1次。
血压达标者3月1次。
中危血压未达标者2周1次。
血压达标者2月1次。
高危血压未达标者1周1次。
(必要时联系就医)
血压达标者1月1次。
⑶其他指标监测:血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。
五、实施方案
六、随访、评价、及时调整管理方案,进入PDCA循环,周期3年。