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高血压慢病管理实施方案

高血压慢病管理实施方法
一、筛选患者
(一)纳入标准:
按〈〈中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。

年龄三18岁且M 70岁。

有一定理解能力,能够正确完成相关问卷调查者。

④白愿参加本研究并签署知情同意书者。

⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。

(二)排除标准
合并心脑肾等靶器官病变者。

精神障碍者。

③聋哑及听力下降等沟通障碍者。

二、体检、建档
详见附表。

三、全面评估确定风险级别及存在危险因素
风险级别按低危、中危、高危划分。

危险因素按首忧次忧循序排列,并区别高可变行为与低可变行为。

四、制定个性化管理策略
(一)行为管理(教育、激励、训练、营销)
进行集中讲座
目标层次:知晓信息r信念认同r态度向有利于健康转变 r采纳健康的行为及生活方式。

注意:结尾要进行总结,强化疾病危害,帮助记忆健康行为,促进行为改变。

对首忧高可变行为进行首先干预,促进改变,增强信心。

而后进一
步改变其他危险因素。

建立微信群,前一周行为改变可以、不白然期,每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息;2-3周进入行为改变的刻意、白然期,此期每日群里互动,以正面激励为主。

④3-6个月组织一次大型病友会,促进交流,巩固健康行为。

(二)治疗、用药管理
服药依从性管理
根据病情联系就医。

(三)定期随访检测疾病相关指标
(四)管理频次
⑴21天行为管理频次:第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系, 第
21天上门随访1次。

⑵21天后随访频次:低危血压未达标者3周1次。

血压达标者3月1次。

中危血压未达标者2周1次。

血压达标者2月1次。

高危血压未达标者1周1次。

(必要时联系就医)
血压达标者1月1次。

⑶其他指标监测:血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。

五、实施方案
六、随访、评价、及时调整管理方案,进入PDCA循环,周期3年。

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