• 按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治 疗，逐步升级 • 无创给药：口服给药 肛塞 皮肤贴用 • 按时给药 重度 • 个体化给药 • 注意具体细节
中度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO三阶梯镇痛方案
第一阶梯 非阿片类 阿司匹林 扑热息痛 对乙酰氨基酚 布洛芬 消炎痛 第二阶梯 弱阿片类 泰勒宁 可待因 强痛定 曲马多 二氢埃托菲 第三阶梯 强阿片类 哌替啶 吗啡 芬太尼 羟考酮
D16 硫酸吗啡缓释片80mg 口服 Q12h
D19 硫酸吗啡缓释片50mg 口服 Q12h
D22 硫酸吗啡缓释片30mg 口服 Q12h D25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h
口服缓释阿片药物滴定
• 口服滴定适应症：
– 非严重性疼痛 – 依从性差 – 门诊家居治疗患者
• 药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片 • 剂量确定：
个体化给药原则
• 敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。
• 疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。 • 注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生 的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。
癌痛的规范化治疗
疼痛控制标准
数字评估法的疼痛 强度<3或达到0 24小时疼痛危象次 数< 3 24小时内需要解救 药物次数< 3 吗啡剂量滴定时间 在5天以内，最好2-3 天
疼痛评分 降至4~6分
60分钟
口服原来 相同的剂 量
再评估
2~3 小时
如果疼痛控制不 理想，考虑加量 25%~50%
疼痛评分 降至0~3分
按需给予 当前有效 剂量
如果疼痛控制不理想， 可以考虑加量25%
再评估
重度癌痛口服吗啡的剂量滴定
计算出前24小时的吗啡总量
达 到 理 想 止 痛 后
转换成等效剂量的长效阿片类药物
适应症 指南推荐
中到重度疼痛
符合口服首选 NCCN一线首选 Nhomakorabea重度癌痛
符合口服首选 重度癌痛金标准
中到重度疼痛
二线用药 阿片药物耐受的 患者
阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡 30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。
辅助治疗药物种类
同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量
病历分享
• 患者，马XX，男，55岁。 • 入院诊断：肺癌伴骨转移。 • 病理：鳞癌 • 既往无放化疗病史，无阿片类药物治疗史。 • 癌性重度疼痛(NRS 9)，与肿瘤急症无关。
调整剂量：滴定治疗
全面评估
D1 剂量滴定：10mg即释硫酸吗啡
60分钟后再次评估
剂量滴定：20mg即释硫酸吗啡 按需给予20mg即释硫酸吗啡（5次） 计算24h总量：10mg+20mg+20mg×5=130mg 预防不良反应:乳果糖
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
7
疼痛强度评估
• 数字评分量表 – 圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 剧痛 – 分类量表： • 0： 无痛 • 4~6：中度痛 • 疼痛面容评分量表 1~3： 轻度痛 7~10：重度痛
规范治疗原则
13
弱化三阶梯
–根据患者的情况合理选择止痛药物
–反对无计划用药及错误的处方搭配
–要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应
–强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无 极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天） 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药
“癌痛规范化治疗”误区-2
氨酚羟考酮---癌痛患者短期、爆发痛临时用药
存在问题及思考：
氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚），FDA指出 该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据 需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国 药典)，服药时间不能超过10天。 氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者 夜间睡眠。
《 2010 NCCN成人癌痛指南》
“癌痛规范化治疗”中存在的误区
1.维持治疗--即释吗啡（吗啡针、吗啡片） 2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗 3.芬太尼透皮贴剂一线止痛 4.同时使用两种阿片类药物止痛
“癌痛规范化治疗”误区-1
即释吗啡（吗啡针、吗啡片）
频繁及长期使用即释药物，根据“三三 标准”，应减少爆发痛给药次数，增加 基础用药剂量。
“癌痛规范化治疗”误区-3
羟考酮缓释片 吗啡缓释片
2-3小时起效
口服片剂 滴定方便 μ 恶心/呕吐/便秘 呼吸抑制轻
芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药
芬太尼透皮贴
8-12小时起效
贴剂 起效慢不易滴定 μ 恶心/呕吐/便秘 有呼吸抑制
起效时间
剂量滴定 结合受体 副作用
1小时之内
口服片剂 滴定方便 μ， κ
“癌痛规范化治疗”误区-4
同时使用两种阿片类药物 单一药物镇痛原则 （尽量用一种阿片类药物进行疼痛控制）
医生 规范化的 疼痛治疗
护士 正确的指 导和教育
患者及家属 良好的 治疗依从性
携手共创无痛世界

备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50% 递减，如有必要可逐渐停药
重度癌痛口服吗啡的剂量滴定
疼痛评分 没有变化 或增加 剂量增加 50%~100%
60分钟
再评估
如果2~3个剂量 周期后疼痛控制 不理想，考虑改 用静脉滴定
理 想 止 痛
给药 60 分钟 后进行癌 痛再评估
– 成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30mg – 老年人，虚弱患者：10mg
《牛津临床姑息治疗手册》
爆发性疼痛
在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分 的疼痛 爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量：前24小时总量的10%~20%
阿片类转换
• 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量 的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用 • 不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。
（了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻 的因素） • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素
• 仔细的体格检查 • 全面评估
• 动态评估
癌痛评估方法
• 疼痛强度评估 • 数字分级法（NRS）
• 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）
• 视觉模拟法（VAS）
• 脸谱法
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
目前常用的三阶梯药物比较
羟考酮缓释片 吗啡缓释片
2-3小时起效
口服片剂 滴定方便 μ 恶心/呕吐/便秘 呼吸抑制轻
芬太尼透皮贴
8-12小时起效
贴剂 起效慢不易滴定 μ 恶心/呕吐/便秘 有呼吸抑制
起效时间
剂量滴定 结合受体 副作用
1小时之内
口服片剂 滴定方便 μ， κ
恶心/呕吐/便秘较 低，呼吸抑制轻
癌痛规范化治疗
规范化治疗原则依据
• WHO
• NCCN
合理的癌痛评估
治疗不当
病
史
痛上加痛
评 估 内 容
用药史
疼痛程度
癌症疼痛评估的原则和步 骤
4
1. 相信患者的主诉
– 疼痛是一种主观感受
– 病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”
癌症疼痛评估的原则和步骤
• 收集全面、详细的疼痛病史
D2 硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg 口服 Q12h
出现爆发痛 给予20mg即释硫酸吗啡（3次） 计算明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mg 维持治疗 D3 硫酸吗啡缓释片：100mg 口服 Q12h 无爆发痛出现 疼痛满意控制 TP化疗方案+放疗 5Gy 3次 硫酸吗啡缓释100mg 口服 Q12h
睡眠不受疼痛影响
白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛
阿片类止痛药初始剂量滴定
滴定必要性：
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐 渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。
药物滴定及转换的药理基础：
“阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药物耐 受性方面，都存在不完全交叉”
疼痛类型
骨转移痛 神经或脊索压迫性疼痛 神经损伤或神经疼痛 合并抑郁或失眠的神经性疼痛 合并焦虑或肌肉紧张的疼痛
辅助用药
非甾体镇痛药物 皮质类固醇 抗惊厥药物 非甾体镇痛药物 苯二旦卓类药物
王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997
使用“三阶梯止痛原则”应注意:
不同时使用两种或以上非甾体类消炎药； 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物； 二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯； 一阶梯可以和三阶梯联合。
恶心/呕吐/便秘较 低，呼吸抑制轻
适应症 指南推荐
中到重度疼痛
符合口服首选 NCCN一线首选
重度癌痛
符合口服首选 重度癌痛金标准
中到重度疼痛
二线用药 阿片药物耐受的 患者
阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡 35 30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。
按时给药原则
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时
一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而