21
重度癌痛口服吗啡的剂量滴定
给药
60 分钟
后进行癌 痛再评估
疼痛评分 没有变化 或增加
疼痛评分 降至4~6分
疼痛评分 降至0~3分
剂量增加 50%~100%
癌痛规范化治疗
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1
规范化治疗原则依据
• WHO
• NCCN
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合理的癌痛评估
病史
治疗不当 痛上加痛
评
估 内
用药史
容
疼痛程度
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癌症疼痛评估的原则和步 骤
4
1. 相信患者的主诉 • 疼痛是一种主观感受 • 病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”
✓ 睡眠不受疼痛影响 ✓ 白天安静时无疼痛 ✓ 站立活动时无疼痛
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阿片类止痛药初始剂量滴定
滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，
需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。 滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。 药物滴定及转换的药理基础：
“阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和 药物耐受性方面，都存在不完全交叉”
起效时间 剂量滴定
1小时之内
口服片剂 滴定方便
2-3小时起效
口服片剂 滴定方便
8-12小时起效
贴剂 起效慢不易滴定
结合受体
μ， κ
μ
μ
副作用
恶心/呕吐/便秘较 恶心/呕吐/便秘 恶心/呕吐/便秘
低，呼吸抑制轻
呼吸抑制轻
有呼吸抑制
适应症
中到重度疼痛
重度癌痛
中到重度疼痛
指南推荐 符合口服首选 符合口服首选
疼痛
轻度
非阿片类药物±辅助药物
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WHO三阶梯镇痛方案
第一阶梯
非阿片类
阿司匹林 扑热息痛 对乙酰氨基酚 布洛芬 消炎痛
第二阶梯
弱阿片类
泰勒宁 可待因 强痛定 曲马多 二氢埃托菲
第三阶梯
强阿片类
哌替啶 吗啡 芬太尼 羟考酮
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目前常用的三阶梯药物比较
羟考酮缓释片 吗啡缓释片 芬太尼透皮贴
皮质类固醇
神经损伤或神经疼痛
抗惊厥药物
合并抑郁或失眠的神经性疼痛 非甾体镇痛药物
合并焦虑或肌肉紧张的疼痛
苯二旦卓类药物
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王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997
12
使用“三阶梯止痛原则”应注意:
➢不同时使用两种或以上非甾体类消炎药； ➢不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物； ➢二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯； ➢一阶梯可以和三阶梯联合。
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阿片的剂量个体化方案
初始剂量的确定：
根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史 从10-30mg Q12h 开始
剂量滴定： TIME原则
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阿片类药物的TIME原则
Titrate Increase
如有必要，每24小时剂量调整1次 应按25%-50%的幅度增加剂量
Manage
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4
癌症疼痛评估的原则和步骤
• 收集全面、详细的疼痛病史 （了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻
的因素） • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素
• 仔细的体格检查
• 全面评估
• 动态评估
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5
癌痛评估方法
• 疼痛强度评估 • 数字分级法（NRS） • 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） • 视觉模拟法（VAS） • 脸谱法
当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12 小时吗啡缓释片的1/4－1/3
当患者应用吗啡缓释片达不到12小时镇痛并需要
加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应
Elevate
考虑增加下一次的用量Fra bibliotek备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%
递减，如有必要可逐渐停药
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• 4~6：中度痛
7~10：重度痛
• 疼痛面容评分量表
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8
规范治疗原则
• 按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治 疗，逐步升级
• 无创给药：口服给药 肛塞 皮肤贴用 疼痛消失
• 按时给药 • 个体化给药 • 注意具体细节
重度 中度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
二线用药
NCCN一线首选 重度癌痛金标准 阿片药物耐受的 患者
阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡
30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。
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辅助治疗药物种类
疼痛类型 骨转移痛
辅助用药 非甾体镇痛药物
神经或脊索压迫性疼痛
14
按时给药原则
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时 一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而 不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。
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镇痛药的给药原则
PRN给药方案 持续预防疼痛疗法
疼痛病人需要新的药量
过量
镇痛
疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.z
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个体化给药原则
• 敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。
• 疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。
• 注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效 而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。
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癌痛的规范化治疗
疼痛控制标准
✓ 数字评估法的疼痛 强度<3或达到0 ✓ 24小时疼痛危象次 数< 3 ✓ 24小时内需要解救 药物次数< 3 ✓ 吗啡剂量滴定时间 在5天以内，最好2-3 天
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13
弱化三阶梯
• 根据患者的情况合理选择止痛药物 • 反对无计划用药及错误的处方搭配 • 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 • 强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无
极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。
国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每
天）
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6
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
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重度
7
7
疼痛强度评估
• 数字评分量表 • 圈定可以表述你有多痛的数字
0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
无痛
剧痛
• 分类量表：
• 0： 无痛
1~3： 轻度痛