模块二：分娩期护理情境二：异常分娩妇女的护理学习要点：影响分娩的因素是产力、产道、胎儿和产妇的精神心理因素。

在分娩过程中，四个因素任何一个或一个以上出现异常，或是相互之间不能很好的协调适应使分娩发生困难为异常分娩。

在分娩过程中，子宫收缩力的节律性、对称性及极性不正常或宫缩的强度、频率发生改变，称为子宫收缩力异常。

可分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分协调性和不协调性子宫收缩。

产道异常包括骨产道异常和软产道异常，以骨产道异常多见。

胎位异常是造成难产的常见因素之一，可有胎头位置异常、臀先露、肩先露等类型。

产力、产道、胎位异常均可引起母儿出现相应的问题，在产程中的处理应根据产程进展和胎儿情况决定分娩方式。

本节着重学习各种产力异常的临床表现、对母儿的影响、处理原则、护理评估和护理措施；学习狭窄骨盆的分类、对母儿的影响、处理原则、护理评估和护理措施；学习胎头位置异常的常见原因、临床表现、对母儿的影响、处理原则以及臀先露的临床分类、临床表现、对母儿的影响和处理原则。

学习本节内容要求能说出产力异常的类型；能对协调性宫缩乏力的产妇进行整体护理；能说出产力异常的处理原则。

能说出狭窄骨盆的类型和处理原则；会做跨耻征检查；能说出持续性枕后位、枕横位对母儿的影响及其处理原则；能指导臀位孕妇正确矫正胎位。

重点、难点解释：一、产力异常【临床表现】1.调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇期长而不规则。

当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起而变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞。

2.不协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角、宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时，宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，先露下降，属无效宫缩。

3.产程图曲线异常【对母儿的影响】1.对产妇的影响：疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低血钾症、生殖道瘘、产后出血与感染。

2.对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫【处理原则】（一）协调性子宫收缩乏力：首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。

（二）不协调性子宫收缩乏力调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。

若不能纠正，或伴有其他异常，应行剖宫产。

【护理评估】（一）病史：认真阅读产前检查情况，了解有无妊娠合并症。

（二）身体评估1.产力方面：评估子宫收缩的节律性、极性。

注意产妇对催产素的反应。

2.胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小3.产道方面：肛查或阴道检查，了解宫颈容受和扩张情况及尾骨活动度，了解是否存在骨盆狭窄情况（三）社会心理评估：主要评估精神状态及其影响因素【护理诊断】焦虑：与担心自身及胎儿安全有关疲乏：与产程延长、孕妇体力消耗有关有感染的危险：与产程延长、胎膜破裂时间长及多次阴道检查有关【护理目标】1．产妇焦虑减轻。

2．产妇能在产程中保持良好的体力。

3．产妇不发生感染等并发症。

【护理措施】1．提供心理支持、信息支持，减少焦虑。

2．预防异常分娩的发生。

3．提供减轻疼痛的支持性措施。

4．加强产时监护。

观察宫缩、胎心率及孕妇的生命体征变化，及早发现异常分娩，减少产妇衰竭及胎儿窘迫机会。

5．合理正确进行缩宫素的静脉使用。

6．对产程延长及急产的产妇特别留意有无感染的征兆。

（二）子宫收缩过强【临床表现】1.协调性子宫收缩过强表现为子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。

宫腔内压力＞50mmHg。

若产道无阻力，宫口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3小时称为急产。

产妇往往有痛苦面容，大声喊叫。

若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有可能发生子宫破裂。

2.不协调性子宫收缩过强有两种表现（1）强直性子宫收缩：发生并非由于子宫肌组织功能异常，而是由于外界因素造成宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。

产妇持续性腹痛、拒按腹部、烦躁不安。

胎位触诊不清，胎心音听不清。

有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理缩复环。

（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩所形成的环状狭窄，持续不放松。

狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部。

孕妇持续性腹痛、烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心率不规则，阴道检查可触及狭窄环。

此环特点是不随宫缩上升。

【对母儿影响】1.对产妇的影响宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道及会阴撕裂；胎先露部下降受阻可发生子宫破裂；接产时来不及消毒可致产褥感染；胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘滞留或产后出血。

2.对胎儿及新生儿的影响宫缩过强、过频影响子宫胎盘的血液循环，胎儿在宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡。

胎儿娩出过快，使胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。

无准备的分娩，来不及消毒的接生，使新生儿易发生感染、坠地并导致骨折、外伤。

【处理原则】（一）协调性子宫收缩过强1.有急产史的产妇，在预产期前1-2周不宜外出远走，以免发生意外，有条件应提前住院待产。

临产后不应灌肠，提前做好接生及抢救新生儿窒息抢救准备工作。

2.对已发生产程进展过快的产妇，可指导产妇于每次宫缩时张嘴哈气，不要向下屏气，减缓分娩速度，为消毒会阴、做好接生准备赢得时间。

如果分娩无法避免时，护理人员可采取紧急接生的方法。

3.若急产来不及消毒及新生儿坠地者，新生儿应肌注维生素K110mg预防颅内出血，并尽早肌注破伤风抗毒素1500U和抗生素预防感染。

产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，若有撕裂应及时缝合，并给予抗生素预防感染。

（二）不协调性宫缩过强1.强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂。

若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。

2.子宫痉挛性狭窄环应在寻找原因，及时给予纠正。

停止一切刺激。

若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂，一般可消除异常宫缩。

当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩。

若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应行剖宫产术。

二、产道异常（一）骨产道异常【狭窄骨盆的分类】1．骨盆入口平面狭窄：常见于扁平骨盆2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆3．骨盆三个平面均狭窄：见于均小骨盆4.畸形骨盆：骨盆失去正常形态【对母儿的影响】1.对产妇的影响骨盆入口平面狭窄，容易发生胎位异常引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。

中骨盆平面狭窄，容易发生持续性枕横位或枕后位。

胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产可使感染机会增加。

严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。

【处理原则】1．骨盆入口平面狭窄：明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄），应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。

轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄），应在严密监护下试产。

2．中骨盆平面狭窄：如宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。

如胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

3．骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆）：如估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。

如胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

【护理评估】（一）病史：询问有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱或髋关节结核以及外伤史（二）身体评估1.一般检查：测量身高、注意观察孕妇的体形、步态、腹形2.腹部检查：①腹部形态：测宫底高度及腹围、B超观察胎儿大小；②胎位异常：骨盆狭窄往往导致胎位异常；③估计头盆关系；3.骨盆外测量【护理诊断及合作性问题】潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫焦虑：与分娩过程的结果未知有关【护理目标】1．产妇及胎儿不发生并发症。

2．产妇焦虑程度减轻。

【护理措施】1．密切观察产妇及胎儿情况。

2．当头盆不称、胎头无法入盆而胎膜破裂时，易造成脐带脱垂及胎儿宫内窘迫，需密切观察胎心率。

3．改变体位可采取坐或者蹲踞式以纠正骨盆倾斜度，增加骨盆出口平面的径线，对先露下降缓慢的产妇有效。

4．提供心理支持、信息支持。

三、胎位异常（一）持续性枕后位、枕横位如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。

【临床表现】1.临产后胎头衔接较晚及俯屈不良。

2.腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以至于明显触及胎儿肢体。

如胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。

胎儿在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎儿也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。

3.肛门检查或阴道检查当肛查为宫口部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。

【对母儿的影响】1.对母体的影响：宫缩乏力，使产程延长；软产道损伤、产后出血及感染、生殖道瘘。

2.对胎儿的影响：胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。

【处理原则】（1）第一产程：严密观察产程及胎心，如产程无明显进展，或出现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。

（2）第二产程：当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕转向前方，行助产术。

如转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。

如胎头位置较高，则行剖宫产术。

（3）第三产程：常规应用子宫收缩剂，以防发生产后出血，应用抗生素预防感染。

有软产道损伤者，应及时修补。

（二）臀先露【临床分类】1.单臀先露或腿直臀先露2.完全臀先露或混合臀先露3.不完全臀先露【临床表现】1.孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，临产后常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。

2.腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎儿纵轴与母体纵轴一致。

在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。

3.肛门检查及阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。

阴道检查时，如胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。

手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。

4.B型超声检查：能准确探清臀先露型以及胎儿大小、胎头姿势等。

【处理原则】1.妊娠期妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。

若妊娠30周后仍为臀位应予纠正。

方法有：胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴、外倒转术。

2.分娩期应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症决定分娩方式。