胆囊结石患者护理查房记录
查房科室：
查房时间：年月日：
参加人员：
主持人：
查房内容：胆囊结石患者的护理
xx：今天把大家召集一块，进行护理查房，共同学习胆囊结石患者的护理，大家到X床看一下病人的情况。
现在由责任护士XX介绍患者情况：
患者X床，XX，女，XX岁，住院号XX，于XX年X月X日X。
35分以“右上腹部痛9天余为主诉入院，患者9天前无明显出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性疼，无恶心、呕吐、发热腹泻，无心慌胸闷及其它不适，为求进步治疗遂来我院，门诊以胆囊结石收入我科人院T：36.5，R：19次/分，Bp：113/78mmHg、患者神志清、精神可、大小便正常，行腹部彩超示胆囊结石，遵医嘱给予普外科一级护理，抽血化验禁食水，完善检查。
于9月30日下午17：00在手术室全麻下行胆囊切除术。
18：30分回病房，神志清、精神差、呼吸平稳，切口敷料干燥。
现病人术后第二天，生命体征平稳诉腹部刀口疼痛可忍受，恶心，尿管通畅，尿液清，肛门未排气，继续禁食水，加强病情观察，
遵医嘱给予抗感染及支持治疗。
入院诊断：胆囊结石
现病人存在的主要护理问题及措施如下：
主要护理诊断：
1、疼痛与胆囊结石突然嵌顿胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩有关，术后创伤有关。
2、有体液不足的危险与手术前后需要禁食有关。
3、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染。
护理措施：
1、协助患者取舒适体位，指导其患者有节律的深呼吸，观察疼痛的程度、性质及时报告医生，遵医嘱给予止痛药观察镇痛效果。
2、密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜湿度和色泽，记录24小时出入量，遵医嘱补液。
3、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导，介绍病区环境，消除对环境的陌生感，与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理。
4、加强病情观察，加强腹部切口及各种引流管的护理，加强营养支持，及时倾听患者主诉。
XX：大家看看有需要补充的吗?
XX护士：
护理措施：提供适宜的环境，做好切口及引流管的护理，遵医嘱
给予解痉止痛的治疗。
XX护士：
知识缺乏：与缺乏疾病防治及康复相关知识。
护理措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识，讲解各引流管的目的及简单的护理，注意事项，讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。
XX护士：
自理能力下降：与术后卧床，切口疼痛、放置引流管等有关。
护理措施：满足病人日常生活需要，按时巡视病房，及时发现患者的需求，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。
XX：通过这次查房，使我们对胆囊结石病人的护理知识掌握的更加全面，今天大家的发言很积极，护理问题很全面，护理措施得当。
希望大家在以后的工作中更加注重心理护理和健康教育，把我们丰富的知识运用到临床护理中去，更好的为广大患者服务，不断提高护理质量和患者对我们工作的满意度，今天的查房到此结束!谢谢大家!
记录者：XX
胆囊结石患者护理病历讨论
姓名：XX、性别：X、年龄：XX岁、住院号：XX
时间：XX年XX月X日X：00
地点：医生办公室
参加人员：
主持人：X
X：今天把大家召集一起讨论胆囊结石患者的护理
现在由责任护士XX给大家介绍病人情况：
患者3床，X、X、X岁，住院号XX，于X年XX日10：35分以右上腹部疼痛9天余为主诉入院，患者9天前无明显出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性疼，无恶心、呕吐、发热腹泻、无心慌胸闷及其它不适，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“胆囊结石收住我科，入院时查T36、5℃、P:77次/分、R：19次/分、BP：113/78mmHg，患者神志清、精神可，大小便正常，行腹部彩超示：胆囊结石，遵医嘱给予普外科一级护理，抽血化验，禁食水完善检查。
于2016年9月30日下午17：00在手术室全麻下行胆囊切除术，18：30分回病房，神志清，精神差，呼吸平稳，诉腹部疼痛可忍受，恶心尿管通畅，尿液清，肛门排气，继续禁食水，遵医嘱抗感染营养补液支持加强病情观察。
学校：目前患者存在哪些主要护理问题?
xx护士：
1、疼痛与胆囊结石突然嵌顿胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩有关，
术后与切口有关有关。
2、体液不足的危险与手术前后需要禁食有关。
3、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染。
xx：针对以上护理问题应如何实施护理措施?
xxx护士：
1、协助患者取舒适体位，指导患者有节律的深呼吸，观察疼痛的性质程度及时报告医生，遵医嘱给予止痛药，观察镇痛效果，适当的心理护理，使疼痛转移法。
2、密切观察生命体征，记录24小时出入量，必要时监测中心静脉压，予外周浅静脉留管保持输液通畅遵医嘱补液。
进行理导。
3、多与病人沟通有针对性的进行心理疏导，介绍病区环境，消除对环境的陌生感，与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例消除患者的紧张心理。
4、加强病情观察，包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，加强腹部切口及各种引流管的护理，加强营养支持，及时倾听患者主诉。
xx护师：
自理能力下降满足病人日常生活需要，按时巡视病房及时发现患者的需求，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病的主观能动性。
xx：
通过这次病例讨论使我们对胆囊结石病人的护理知识有了更深的认识，护理问题明确，护理措施得当，希望在以后的工作中更加认真负责，更希望大家能在日常工作中与病人沟通，认真仔细护理患者，做好病人的心理护理，不断提高护理质量和患者对我们工作的满意度。
记录者：xx。