纤维支气管镜术前麻醉方法综述摘要】术前麻醉效果是决定纤维支气管镜检查、治疗顺利进行的关键，目前的麻醉方法可归纳为喷雾或雾化吸入法、气管内滴入法、环甲膜穿刺法、局部神经阻滞法及穴位按压法。
方法：将近年来纤维支气管镜术前麻醉方法相关文献进行整理、归纳。
结论：小容量雾化吸入器雾化吸入麻醉是纤维支气管镜检查术前麻醉较为理想的方式，但仍有待进一步改进。
【关键词】纤维支气管镜术前麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）08-0040-03纤维支气管镜检查作为一种侵入性检查手段尚不能被大多数人接受 [1]。
由于局部麻醉的局限性，患者在清醒的状态下接受检查时，纤维支气管镜进入声门及声门以下气管，患者易出现咳嗽、气憋，感觉极不舒服，普遍存在恐惧心理，因而不愿接受检查或在检查时不能很好合作，使检查工作难以进行。
虽然纤维支气管镜检查是相对安全的，但有时也可能会出现不良反应和并发症。
目前国内常规纤维支气管镜检查并发症发生率为0.3%，严重并发症为0.1%，死亡率为0.01%。
常见的并发症有缺氧、出血、喉头痉挛、气憋、发热和感染等，少数患者可能发生严重心律失常、甚至心跳骤停。
高龄患者大多基础病多，全身免疫功能差，心肺功能下降，在接受纤维支气管镜检查时更易出现不良反应，尤其是阻塞性肺病（COPD）患者。
为减少不良并发症，术前麻醉效果起着关键的作用。
现将近年来纤维支气管镜术前麻醉进展综述如下，对各种方法进行分析比较，以求摸索出最佳纤维支气管镜术前麻醉方法。
1.咳嗽反射机制咳嗽反射起始于迷走传入神经的激活，目前认为至少有两种不同亚型的迷走神经纤维引起咳嗽反射，一种为低阈值的机械感受器纤维，对持续超阈值的机械刺激快速适应，称为快适应感受器 (rapid adaption receptor，RAR)纤维，是引起咳嗽反射的主要迷走传入神经亚型 [2]。
支配支气管RAR纤维来自结状神经节的神经元，其神经末梢分布于整个传导性气道的上皮下层，在近隆突区域分布密集，对机械刺激非常敏感。
因此，纤维支气管镜术前麻醉药物必须均匀分布于纤维支气管镜所经的整个气道，才能起到良好的麻醉作用。
2.引起气道痉挛的原因秦军等 [3]研究发现，喉痉挛在纤维支气管镜检查中发生较多，大多因咽喉部尤其声带麻醉不充分、纤维支气管镜强行通过声门所致，而支气管痉挛则相对较为少见，其诱因可能与纤维支气管镜直接刺激气道黏膜以及局麻药物的毒副作用有关。
利多卡因粘膜表面麻醉，发生过敏反应的机率极低，但仍有少部分过敏体质的患者出现过敏反应导致气道痉挛。
利多卡因本身可以降低气道反应性，但在应用早期却可以刺激气道引起收缩，患者会有明显不适感，此时应注意气道痉挛的发生。
部分患者对此检查过于恐惧，精神过于紧张，对术前麻醉、术中操作等各种刺激造成的不适心理反应较大，易出现气道痉挛。
一部分患者先天咽喉部软组织较多或淋巴滤泡增生明显，操作时极易发生咽喉部痉挛而出现软组织包裹声门部，造成进镜困难。
肥胖伴脖子较短粗的患者出现这种情况较多。
因操作不熟练，纤维支气管镜未摆在气管、支气管的中央及纤维支气管镜下进行病灶部位活检、刷检或肺泡灌洗等操作，可导致气管内出血或强烈刺激进而引起患者咳嗽等反应，出现气道痉挛。
由此可见，除了操作方面原因及体质因素外，气道表面麻醉效果良好与否是避免引起痉挛的关键所在。
3.麻醉药的选择丁卡因粘膜穿透力强，吸收分布快，主要用于粘膜表面麻醉，鼻喉科总用量不超过50mg/次 [4]，其毒性为普鲁卡因的10～12倍，为利多卡因的5～6倍。
丁卡因吸收显效快，易出现中毒或过敏反应。
单一用利多卡因安全范围大，刺激小，过敏反应发生率低，一般不需作皮试 [5]。
而10%普鲁卡因作表面麻醉吸收较慢。
4.表麻药不同给药方法对血药浓度的影响方卫平等[6]研究表明，以2%利多卡因进行气道表麻，平均雾化量13～18ml。
血药浓度峰值出现在雾化后10min，平均峰值浓度(2.33±0.13)μg/ml，低于中毒浓度(5μg/ml)。
赵志丹 [7]报道1%利多卡因 2mg/ml气管内喷雾峰值时间及峰值浓度相近 (8.10±4.08)min，(2.14±0.88)μg/ml。
雾化后 15～20min行气管插管，血药浓度均值(1.99±1.61)μg/ml，有利于心血管系统稳定作用 [8]。
余柏坚等 [9]以鼻腔单侧或双侧注入2%利多卡因，药物的吸收较气管内给药慢，5分钟后方达一定血药浓度并保持相对稳定，l5分钟血药浓度达2.21μg/ml，血药浓度均在有效阈线 1.5～5μg/ml以下，但早期对心脏仍有刺激作用，心率增快(5.12士9.8 )占61.5%，5分钟后4/10见ST或QRS有改变，但瞬间即转为心脏的抑制，其程度和持续时间随血药浓度的下降而逐渐消失，因此，心脏病患者应用利多卡因作表面麻醉的剂量和浓度须持谨慎态度。
此外，余柏坚等经将该研究与Nydabl实验 [10]比较后发现，单纯鼻腔用药要取得理想药效，必须把药液直接送入咽喉部，否则即使药物用量、浓度和途径相同，由于鼻腔粘膜分泌物较多，且毛细血管不如气管内丰富，如果药液不能直达咽喉部，药效也差。
因此，我们将给药方法进行改进，通过将头皮针去头后经鼻将利多卡因直接注入咽喉部，减少了麻醉药量，并取得良好的麻醉效果。
5.不同的麻醉方法及优缺点比较5.1 喷雾法或雾化吸入法5.1.1 雾化吸入法雾化器主要类型有气囊压缩式喷雾器、小容量雾化吸入器(也叫喷射雾化器)和超声雾化器等。
气囊压缩式喷雾麻醉方法，药物雾粒较大，多数大于10μm，不均匀沉积在咽喉部，极少能到声门以下，不够全面，麻醉效果不理想，受检者有一定痛苦，纤维支气管镜操作较困难。
超声雾化麻醉的雾化量大，气雾颗粒密度高，可引起气道阻塞和肺水肿;超声雾化器的气雾微粒直径大多为0.5～3μm[11]，雾粒过细不易沉积在大气道，而以重力沉积形式沉积在第10～17级支气管壁，达不到麻醉气管、支气管的目的，细小雾粒进入肺泡还可产生肺泡炎。
小容量雾化吸入器可保持持续稳定的气雾，气雾颗粒直径为1～5μm，平均大小为 3.6μm，气雾喷出流速为0.25～0.3mL/min，容易通过撞击沉积方式均匀沉积在咽喉部、气管、支气管壁上，发生较为理想的麻醉作用，而且因雾粒中等，雾化量适中，不易发生气道阻塞和肺水肿，操作简单，受检者无明显不适和心理负担。
由于超声雾化器反复使用，容易发生交叉感染。
小容量雾化吸入器为一次性用品，无交叉感染之虑，麻醉效果好，受检者容易接受。
5.1.2 喷雾法即以气雾剂局部麻醉。
梁永华等[12]以7%利多卡因气雾剂喷射咽喉及会厌部，每揿释药4.5mg，局部喷用 2～6揿，后往下伸入 2～4cm喷射2～3揿，如此继续往下伸 2～3次，或至气雾喷管不能下伸为止，7%利多卡因总量不超200mg，每喷射一次时，需病人作深吸气配合，间歇 1～ 2min喷射 1次。
27例中有 25例麻醉成功，成功率92.6%，2例麻醉不成功。
本方法的优点在于（1）喷管长，质较软，喷射程远，可达到声门以下，故纤维支气管镜通过声门后，亦无需追加气管内滴药。
(2)无需皮试，不易出现过敏反应。
不足之处：喷雾是要求患者能很好配合吸气动作才能起到良好的麻醉效果，如不慎喷入口中，将引起患者恶心呕吐，该方法不宜用于不能良好配合的患者 ;由于没有对声门以下声带、气管及支气管麻醉，进镜时需要重新麻醉，故使操作时间延长，利多卡因总用量较多。
吴芳勤等 [13]采用2%利多卡因咽喉喷雾、滴鼻，纤维支气管镜通过鼻腔后，若声带敏感并紧闭者，立即向声门注入利多卡因1ml，以免发生声门痉挛。
通过声门后再向气管、支气管注入6 ml，总量不超过10m1(200 mg)。
以上操作 1万例未发现严重中毒者。
5.2 环甲膜穿刺法即以颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜为穿刺点，将2%利多卡因注入气管进行气管内局麻。
严红艳对环甲膜穿刺麻醉法与纤维支气管镜直视下麻醉法进行了比较分析 [14]发现，环甲膜穿刺麻醉法明显优于纤维支气管镜直视下麻醉法。
环甲膜空刺麻醉法的优势在于:①咳嗽感受器神经末梢位于呼吸系统的上皮内，它主要集中分布在主气管后壁、隆突及其分叉处。
环甲膜空刺麻醉能使麻药准确充分地作用于气管后壁至隆突及其分叉处，从而有效地抑制了咳嗽中枢，提高了麻醉效果，术中一般很少追加麻药。
②机械感受器对触觉和位移敏感，它主要集中咽部、气管和隆突。
在插镜前通过环甲膜穿刺麻醉有效地作用于机械感受器的敏感部位，从而达到良好的麻醉效果后再行插镜，可避免或减轻因机械性刺激引起的咳嗽、恶心等不良反应，更有利于插镜成功。
黄实强经临床观察发现 [15]，环甲膜穿刺法优良率达80.36%，但有5.35%的病人因声门开放不良或剧咳或恶心、憋气等致镜检中止，而且于环甲膜处穿刺，病人心理上不易接受，甚至有恐惧感，不利于镜检。
5.3 气管内滴入法是将麻药通过纤维支气管镜活检孔带气注入。
但按纤维支气管镜操作要求，镜体插入须置于气管中央，麻药顺纤维支气管镜流入气管则未能充分作用于气管后壁;此外，纤维支气管镜直视下麻醉须先将纤维支气管镜插入，再注入麻药，在插入过程中，机械性的刺激无疑会引起不同程度的咳嗽，甚至发生喉、支气管痉挛等严重并发症;加之病人呛咳或有较多分泌物时，又将部分麻药随分泌物咳出，麻醉偏浅，易致屏气、窒息，不仅麻醉效果较差，而且较难掌握准确药量，易致麻药过量，相对增加了麻醉的风险。
因此，该方法目前已很少单独应用，仅和其他麻醉方法联合使用。
5.4 局部神经阻滞法喉上神经迷走神经的分支，经颈内动脉后内侧下行至舌骨大角分为喉内外支，支配咽喉部和气管粘膜，易承勋等 [16] 选40例拟诊肺癌患者行纤维支气管镜检查，取仰卧位，头后仰，稍偏向对侧，用左手轻压甲状软骨使之固定，充分暴露甲状软骨，以舌骨大角和甲状软骨上角的中点为穿刺点，向前内方进针，有韧带感后停止进针，回抽无血后注2%利多卡因2～3ml，阻滞双侧喉上神经，拔针后局部压迫3min。
并发症：血肿、刺入喉内。
成功后推注0.5 ～lmg/kg异丙酚，患者意识消失后，进行纤维支气管镜操作。
所有病人都能耐受检查。
术中收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度等无明显影响，无恶心、呕吐等并发症，大大减轻了检查对病人带来的痛苦。
5.5 其他方法张喜云研究发现 [17]，经咽喉部表面麻醉第三次喷药后，在作纤维支气管镜检查前5min及检查时纤维支气管镜先端部接近声门时用右手拇指指腹部在患者内关、合谷、少商、太渊等穴位处作有节律的按压刺激。
观察组 100例患者检查过程顺利，声门开放情况特效 25例，显效 48例，有效22例，无效 5例，总有效率95%。