中国医学科学院·血液病医院出院患者问卷调查表（年月）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病区尊敬的病友和家属：
您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，需要向您及家属了解一些有关我院各中心的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。

您的个人情况：
病区＿＿＿＿年龄＿＿性别（男女）文化程度（小学中学大学）诊断＿＿＿＿患病时间＿＿＿＿
费用支付方式（自费100%报销城镇职工医保城乡居民医保其他）家庭经济状况（贫困温饱小康富有）以往就诊情况（首次当地京沪大医院全国多家医院）在我院的住院次数＿＿
1、入院时为您介绍住院期间应注意的事项和医院相关制度（如探视制度）的情况如何？
A、内容详尽，表述清楚，能记住大部分内容
B、内容简略，表述有些抽象，能记住部分内容
C、介绍简单
D、听不懂，记不住
E、不介绍
2、您觉得所在病区的健康宣传栏办的怎么样？
A、形式丰富多彩，内容通俗、实用
B、形式略显单调，但内容通俗实用
C、版面设计美观，但内容理论性有些强，实用性稍差
D、版面设计不美观，内容照抄书本，实用性不强
E、不知道还有健康宣传栏
3、向医护人员询问自己治疗和病情时是否能得到满意的回答？
A、解答耐心，内容详尽、清楚
B、解答耐心，回答问题的针对性稍差
C、不够耐心，但能清楚地解释所提出的疑问
D、态度冷漠，解答问题含混不清
E、不耐烦，敷衍了事
4、病房的整洁程度，您是否满意？
A、非常满意
B、满意
C、一般满意
D、不太满意
E、不满意
5、卫生间清洁程度，您是否满意？
A、非常满意
B、满意
C、一般满意
D、不太满意
E、不满意
6、遇到不满进行投诉时
A、能准确找到科室负责人，能得到满意答复
B、往返两次投诉才能找到科室负责人，但能得到比较满意的答复
C、多次投诉才能得到较满意答复
D、多次投诉，虽然得到答复，但还有很多不满
E、不仅没得到满意答复，反而闹了一肚子气
F、无投诉
7、出院注意事项讲解
A、内容详尽，表述清楚，能记住大部分内容
B、内容简略，表述有些抽象，能记住部分内容
C、介绍简单
D、听不懂，记不住
E、不介绍
8、住院期间医护人员是否主动向患者及家属及时告知病情，并征得同意？
A、及时主动告知，内容详尽，表述清楚，能记住大部分内容
B、没有及时主动告知，问了才说，但内容详尽，表述清楚，能记住大部分内容
C、及时主动告知，但介绍简单
D、听不懂，记不住
E、不介绍
9、诊疗期间，医护人员保护患者隐私的情况
A、十分注重保护
B、不太注重保护
C、根本不注重保护
10、出院后，科室是否有随访询问情况，提醒复查和指导治疗？
A、有
B、没有。