第五节热性惊厥【ICD—10编码】 R 56.0【定义】为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期（3个月至6岁).惊厥大多在发热性疾病初期，70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关,少数伴发于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期。
惊厥多于发热24小时内、体温骤然上升时发生。
【病因】高热引起惊厥的机制可能与下面3个因素有关:1。
发热使中枢神经系统处于过度兴奋状态,使脑细胞对内外环境的各种刺激的敏感度增高.2。
发热可使神经元代谢率增高，耗氧量增高,糖代谢增高,使脑细胞功能紊乱，导致异常放电,引起惊厥。
3。
发热惊厥有特异性遗传倾向，为单一基因的常染色体显性遗传，子代为杂合子，可遗传。
【诊断要点】1. 症状与体征：热性惊厥分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。
(1）单纯型热性惊厥:约占热性惊厥80％.①初次发作在6个月至3岁之间，末次发作多数不超过4岁；②大多数惊厥发生在38。
5℃以上、在高热24小时内；③同一热程中仅发作1次;④惊厥发作形式主要为全身性发作；⑤发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10分钟；⑥发作后意识较快恢复,发作后无神经系统阳性体征;⑦惊厥发作10天后脑电图无异常。
⑧总发作次数不超过5次.（2）复杂型热性惊厥：约占热性惊厥20%。
①可见于任何年龄；②38℃以下也可发作；③同一热程中可发作2次或以上;④惊厥发作较长,可达15分钟以上；⑤发作形式可为全身性，也可为局限性；⑥发作后神经系统可遗留不同程度异常体征；⑦总发作次数大于5次.（3）简单型热性惊厥和复杂型热性惊厥明确诊断前,需排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常;既往若有热性惊厥史更支持本病诊断.2。
辅助检查(1)常规检查血常规、大便常规、尿液分析,快速C反应蛋白(CRP）、心电图、胸片等(2）临床需排除电解质紊乱、代谢紊乱，可行血气分析、血电解质、血生化、血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遗传代谢病筛查（尿有机酸分析、血氨基酸分析、酰基肉碱等)检查.(3）疑似颅内感染者应作脑脊液、病原学、脑电图、头颅CT或MRI、经颅多普勒等方面检查。
(4)脑电图抽搐后及发热与抽搐停止10天后分别作脑电图检查,以对比协判预后.【鉴别诊断】（1）中枢神经系统急性感染热性惊厥一般发生在发热的早期，而中枢神经系统感染患儿多于疾病极期出现惊厥，此外,在单次发热期间惊厥一般仅发作一次；而中枢神经系统感染发生惊厥者，惊厥常反复发作,并常伴有淡漠、嗜睡等意识改变。
脑脊液检查及颅压测定对鉴别诊断有很大帮助。
(2)急性传染病初期急性传染病初期，如中毒性细菌性痢疾，常在疾病初期发生惊厥，但中毒性细菌性痢疾患儿常有循环衰竭和意识障碍等全身中毒症状，惊厥也较严重，可反复发作。
及时取粪便化验可鉴别.（3)全身代谢紊乱引起的惊厥代谢紊乱，如：低血钠、低血钙、低血镁、低血糖等也是引起婴儿惊厥的常见原因，相应检查可鉴别。
先天性代谢异常也常在婴儿期开始有惊厥发作.某些药物及重金属等中毒也是小儿惊厥的常见原因。
【治疗】1。
一般治疗（1）护理：有发作预兆的病人,将病人移至床上，如来不及可顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。
将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头.使病人平卧,松开衣领，头转向一侧,以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息。
养成良好的生活习惯，保证充足睡眠,避免过度劳累。
锻炼身体，提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。
清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥的复发率有重要作用。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。
总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估.(3）疼痛管理：由护士对患者的发热伴头痛等疼痛情况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》和《疼痛评估及处理记录单》中。
评估结果应及时报告医生，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医生，医生查看病人后，联系麻醉医生会诊。
未进行药物治疗及物理治疗的病人，如疼痛评分为0分,每72h评估一次并记录；疼痛评分1-3分,每24h评估一次并记录；疼痛评分4—6分，至少每8小时评估一次并记录;疼痛评分≥6分,至少每1小时再评估并记录。
对有疼痛主诉的患者随时评估.（4)心理治疗:甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心.2。
药物治疗：(1)安定是首选药物。
剂量每次0。
25mg —0。
5mg/kg，注射速度<1mg/min。
根据病情20min后可重复应用1次,24h可重复应用2—4次。
(2)苯巴比妥其钠盐每次5-10m/kg，肌注，为使苯巴比妥迅速达到有效浓度，应采取负荷量治疗,负荷量按15-20mg/（kg.d)计算，分2次肌注,2次间隔2-4h，24h后给维持量.(3）10%水合氯醛每次0。
5mL/kg加等量生理盐水灌肠.如首次用药无效，可依据患儿抽搐发作情况，上述3种抗惊厥药物循环使用，构成镇静环，但需密切观察患儿生命体征。
3。
病因治疗（1）治疗感染.(2）控制原发病.4。
对症支持治疗退热药物降温,物理降温。
纠正缺氧、低血糖等，抽搐时间长时需防治脑水肿:以20％甘露醇5mL/kg或肾上腺皮质激素,静推(我院临床较少使用，斟酌!)。
5。
预防（1）积极控制体温,体温达38℃，服用退热药，可两种退热药间隔4小时交替使用.(2)再发热时可口服安定每次0。
3-0。
5mg/kg,若仍发热再用同样剂量；或口服苯巴比妥，初次6mg/kg，以后3mg/kg，1次/6—8h维持至热退。
（3)复杂型热性惊厥需考虑长期服药的问题,选用药物有丙戊酸类或苯巴比妥等。
疗程1-3年或服至4—6岁。
其服药指征：①高热惊厥反复发作,2年达5次以上者；②热性惊厥持续状态以后;③热性惊厥转变为无热惊厥，如果证实为癫痈，则要按癫痫病进行正规治疗;④热性惊厥发作后2周，脑电图有特异性癫痫波形；⑤预防治疗要掌握用药时机，每次热程中或热程前及早投药,并注意药物的毒副作用。
【并发症及处理】1.并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态.【分级及诊治指引】表1分级责任医生惊厥生命体征（血压、呼吸、心率、体温）意识水平①Ⅰ级专科三线医生+ICU 频繁，不能控制不稳定,需生命支持昏迷Ⅱ级专科三线医生（副主任或主任医师）惊厥频繁但可控制不稳定,潜在呼吸衰竭昏迷Ⅲ级二线医生（主治或副主任医师）反复惊厥可控制稳定下降Ⅳ级一线医生(住院或主治医生)惊厥少可控制稳定无下降【入院标准】1.惊厥发作超过2次以上、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况异常者. 2。
出现惊厥持续状态，需住院进一步检查治疗.【特殊危重指征】1。
发热不退，反复惊厥持续30分钟，已使用常规镇静止惊药不能控制惊厥发作.2.出现呼吸衰竭，意识水平下降。
【会诊标准】1。
出现持续惊厥，呼吸衰竭，需要生命支持请PICU会诊.2。
原发疾病较重请相应专科会诊.【谈话要点】1。
热性惊厥又称为高热惊厥.为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期（3个月至6岁）。
惊厥多于发热24小时内、体温骤然上升时发生。
以单纯型最多见，预后良好。
部分热性惊厥可能发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。
2。
入院检查主要有血、大小便常规检查，血液生化检查、细菌或病毒学检查、均是必须要进行的检查，脑脊液检查主要是与脑膜炎、脑炎或其他颅内疾病鉴别，以免误诊.脑电图是与癫痫进行鉴别的重要检查方法。
若疑为颅内病变常需做的是做颅脑影像检查，如：头颅CT或者头颅核磁共振。
如怀疑遗传代谢病,还需结合具体表现选择相应遗传代谢病检查。
3。
热性惊厥通过大部分惊厥发生在38.5℃以上、在高热24小时内，发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10分钟，发作停止后意识较快恢复,发作后无神经系统阳性体征等表现。
4.治疗主要是控制惊厥，治疗引起发热的原发病，对于复杂型的热性惊厥可酌情采取预防治疗，必要时使用抗癫痫药物如：丙戊酸钠、苯巴比妥等。
5。
若并发持续状态导致起生命体征不稳定,则需高级生命支持,将会请PICU 会诊,转入PICU继续治疗。
6。
本病临床以单纯型最多见，预后良好.40％的患儿在以后的发热性疾病时可有再次发作，但大多于3岁后发作减少,6岁后不再发作。
复杂型6岁后仍可能继续发作，伴发热或无热发作,易发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。
7。
此次入院的预计费用。
【出院标准】1。
已确诊热性惊厥，惊厥己停止。
2.体温低于37.5℃,引起发热的原发病好转.【出院指导】1。
复查时机与内容（1）出院1—2周回神经科门诊复诊。
（2）热退10天后(与2辅助检查（4）脑电图相呼应）行脑电图检查。
（3）服抗癫痫药物预防惊厥者，需定期回神经科门诊复查血清药物浓度、肝功能、血常规等,或根据癫痫药物种类及要求复查。
2。
复查时间和地点神经专科门诊,周一~周日均可复查。
3. 出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1)再次发热抽搐;（2）频繁抽搐或出现惊厥持续状态;（3)出现药物不良反应。
紧急医疗咨询电话：81330671 可提供紧急医疗咨询和指导.4。
健康宣教(1）有发作预兆的病人，将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒,防止意识突然丧失而跌伤,迅速移开周围硬物、锐器,减少发作时对身体的伤害。
（2）将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。
(3)使病人平卧，松开衣领,头转向一侧,以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息。
（4）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠,避免过度劳累。
（5）注意锻炼身体,提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病.（6)清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥的复发率有重要意义。
【门急诊标准流程】【住院标准流程】(林海生杨思达麦坚凝）。