“齐二药"药害事件分析摘要：通过对“齐二药”假药事件的总结，进一步讨论药品生产企业和监督管理环节存在的问题，分析假药事件和药害事件发生的原因，追根溯源，借鉴发达国家防御药害事件的先进经验，探讨如何解决药害事件频发和保障公众用药安全的有效途径。

事件经过：·2006年4月22日和4月24日，广东省中山大学附属三院住院的重症肝炎病人中先后出现2例急性肾功能衰竭症状，至4月29日、30日又出现多例相同病症病人，该院及时组织肝肾疾病专家会诊，分析原因，怀疑可能是患者新近使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”引起。

广东省食品药品监督管理局和卫生厅接获医院上报的情况后，即派有关人员赶赴现场处置，组织省内著名肾病专家进行再次会诊。

专家初步认为该事件与药物的毒副作用有关。

·5月3日，广东省食品药品监督管理局报告，发现部分患者使用了齐齐哈尔第二制药有限公司的“亮菌甲素注射液”，出现了严重不良反应。

国家食品药品监督管理局立即责成黑龙江食品药品监督管理局暂停该企业“亮菌甲素注射液”的生产，封存了库存药品。

并派出调查组分赴黑龙江、广东等地进行调查，随后又赴江苏追踪调查生产原料的问题。

·5月12日，黑龙江省食品药品监督管理局成立事件处理领导小组，对齐齐哈尔第二制药有限公司进行查封和调查。

查封了这家公司的产品118万支。

·5月14日，国家食品药品监督管理局发出紧急通知，在全国范围内停止销售和使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的所有药品，同时要求各地药监部门在本辖区范围内就地查封、扣押。

·5月14日下午，齐齐哈尔市召开新闻发布会，宣布造成该事件的原因系齐齐哈尔第二制药有限公司在购买药用辅料丙二醇用于亮菌甲素注射液生产时，购入了假冒的丙二醇。

同时宣布齐齐哈尔市食品药品监管局已对齐齐哈尔第二制药有限公司进行了全面查封，并立案调查，警方正在对药品采购、保管、检验等有关人员进行调查；江苏省食品药品监管局已采取措施对假丙二醇的源头进行了有效控制，贩卖假丙二醇的嫌疑人王桂平已被江苏省公安部门采取行政强制措施。

·5月16日，卫生部发出紧急通知，要求立即停止使用齐齐哈尔第二制药有限公司和江苏省泰兴化工总厂相关产品。

·温家宝总理作出重要批示：一、要查封流入各地的假药，并公诸于众，保障群众生命安全；二、由监察部、卫生部、食品药品监管局派出工作组会同黑龙江省政府对这起事件进行彻底调查，追究直接责任和监管责任；三、药品市场秩序混乱，必须下决心整顿。

为贯彻落实温家宝总理的批示精神，国务院办公厅召集有关部门负责人开会，研究部署了处置和查处工作。

会后组成了由监察部牵头，公安部、卫生部、国家食品药品监管局参加的调查工作组，会同黑龙江省政府尽快查明真相，依法惩处违法犯罪分子，严肃追究有关人员责任。

·5月20日，黑龙江省食品药品监督管理局已作出拟吊销齐二药《药品生产许可证》的决定，并根据行政处罚法等规定向其发出了行政处罚听证告知书。

齐齐哈尔第二制药有限公司法人代表、副厂长、技术厂长等涉案人员也已被公安机关刑事拘留，理赔工作拉开帷幕。

·至2006年4月底，广东中山三院65名患者使用了齐二药生产的“亮菌甲素注射液”后出现肾衰竭等严重症状，有14名患者死亡。

经广东、国家药品不良反应监测中心和药检所检验在该药中检出毒性成分“二甘醇”。

事件分析：1．药品生产环节暴露的问题(1)生产和质量管理混乱；(2)没有遵守GMP要求对物料供应商和物料(3)来源进行合理的评估；(4)检验环节失控，检验人员缺乏培训。

2．问题产生的原因2．1药品生产企业的问题(1)企业主要领导药品质量意识淡薄，对GMP认识表面化，忽视了药品生产企业作为药品质量第一责任人所应该承担的责任。

(2)企业片面理解GMP，认为通过GMP认证就万事大吉了。

不少通过GMP认证的药品生产企业忽视软件管理，对人员、质量、生产、物料和文件管理等不进行检查，不按要求管理。

企业领导不重视质量控制体系建设的投入，未建立完整规范的质量保证体系，不重视产品质量监督保证体系的软件建设。

对员工的GMP 培训只是为了应付认证和检查，培训工作流于形式，员工对为什么实施GMP知其然、不知所以然，有制度不执行，因此产生重大质量事故是不可避免的。

(3)有些企业在进行GMP改造时不同程度的扩大生产线，购买新的自动化生产设备，大幅度提高了企业的生产能力，导致产能过剩。

通过认证后，企业缺乏资金支持，无力从事新药研发，产品缺乏市场竞争力，造成生产效率低下，投入产出不对称。

有些企业为了生存，经常把GMP认证生产线闲置，继续开动老的生产线或新、老生产线并用，使药品生产质量受到严重影响。

(4)有些企业为控制生产成本，违规操作，不能按批准的处方和工艺进行生产，低限投料，原料进货时以次充好，甚至用工业原辅料代替药用原辅料生产药品，不惜以牺牲质量为代价换取利润空间，最终产生严重后果。

(5)企业面临市场竞争的压力、j二级主管部门业绩考核的压力，为了保证完成全年的生产任务，企业质量管理部门放松了监管力度，没有执行质量问题“一票否决”制度。

关键部位的生产员工未执行SOP，主观随意性操作，而质量保证部门监管没有到位。

长此以往，习惯成自然，遗留下了产品质量问题的祸根。

2．2药品监管部门的问题(1)药品监管部门对监管权力如何把握，关系到药品生产企业的生存和发展。

有了这种“管理”与“被管理”的关系，企业就想方设法，形成了上有政策下有对策的现象。

监管部门的日常监管、跟踪检查、飞行检查等手段，无法做到全程参与并实时监控，导致I：1常监管完全成了企业自觉自律的行为，留下了影响产品质量的各种隐患。

(2)法律制度不健全。

如与药物风险有关的企业责任和药害赔偿机制尚属国家立法空白，对企业缺乏约束力与威慑力，使造假企业敢于铤而走险，无形中降低了药品生产企业防御药害的责任意识和违法违规的成本。

(3)药品生产监管水平亟待提高。

表现在：没有明确药品注册批准前GMP现场检查的管理规范；GMP认证检查时对验证数据的真实性审查不严，对验证的要求及标准缺少详细的指南；对临床试验样品的生产缺少监控和现场检查，致使临床试验样品的生产工艺和上市后的生产工艺无法对比；对药品安全风险的关键环节监督不到位，很难从源头上保证药品质量。

(4)国家在出台药品监督管理政策时缺乏研究机构或咨询机构的充分论证，造成有些政策出台后药品生产企业无法执行。

如：我国注射剂无菌灌装区的净化标准采用的是国际标准中的B级区的限度标准，而国际要求采用的是A级区标准，比B级区的限度标准要求高。

(5)药品监管机构及其工作人员的知识结构、专业素养、实践经验等方面都存在一些问题，同时又忽视对他们的继续教育，药品监管队伍业务素质不能适应药品监管工作的要求。

3改善我国药品安全状况的建议3．1明确药品生产企业是药品质量的第一责任人应进一步明确药品生产企业是药品质量的第一责任人，对生产的药品质量负全责。

首先，应对药品生产企业的领导者进行强化培训，提高其GMP管理水平；其次，应加强员工培训和执行细节的管理，充分调动企业质量部门和QA人员的能动性。

3．2提高企业GMP的整体意识企业所有部门都要提高GMP的意识，明确产品质量是生产出来的而不是检验出来的。

对企业药品原辅料的采购、使用，成品的出厂、销售全过程实行严密的控制。

应加强相应的岗位培训，严格按照SOP和申报的工艺操作，完善对产品特点及工艺的了解和认识，在日常生产过程中及时发现和处理问题。

3．3将药品监管的节点前移建议借鉴美国和欧盟的预防原则与理念，将药品监管的节点前移，做到事前监管与事后监管相结合，突出预防性监管的理念。

建立一个以科学监管为导向，以法治理念为依托，连续性的、环环相扣的药品监管网络，并通过风险评估和流程控制，选取恰当的控制节点，对药品生产企业提出切实可行的要求。

尽快将风险评估和风险管理概念系统性的引入到药品监督管理实践之中。

3．4加大药品上市前GMP现场检查的力度严查药品生产企业是否按照注册的工艺进行生产，真正抓住企业关键岗位、关键工艺、关键环节、关键技术参数，掌握企业组织生产运行的优缺点，对企业已发生的药品质量问题要善于分析研究，找到问题的规律，并提出整改方案，解决现场影响产品质量的问题。

3．5进行全面的核查配合药品专项整治，对所有待批准上市和过去已批准上市的无菌制剂进行全面的现场生产工艺检查或核查，对那些严重威胁药品安全的品种和生产企业进行坚决查处。

3．6提高行业准入门槛尽快制定或修订GMP管理规范，组织编写相关配套的实施指南，通过技术手段相对提高行业的准入门槛并建立退出机制。

政府应利用现代信息技术搭建教育、培训平台，聘请有关专家针对企业和监督的不同层次人员开展GMP培训和现场诊断，为企业解答GMP的相关政策、法律法规等问题，使监管信息第一时间传递到企业，真正增强企业全体人员的法规意识和自律意识，发挥企业对药品质量管理的主体作用，强化企业的内部监管，堵住药品生产企业质量管理匕的漏洞。

事件总结：这起假药案件，暴露出我国药品生产和流通秩序存在的突出问题，也暴露出药品监管工作存在的漏洞。

药品关系到人民群众的身体健康和生命安全，不能有任何的疏忽。

有关企业和人员一定要从这起案件中认真吸取教训，诚实守信，依法经营。

各级政府有关部门一定要采取有力措施，加强和改进监管工作，下大力气整顿和规范药品市场秩序。

对制售假劣药品的不法活动，必须加大打击力度，依法严惩；对玩忽职守、失职渎职的工作人员，必须严肃追究责任。