病例 2
• 1岁3月，男童 • 急性起病，病史2周 • 主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹 • 查体：充血性皮疹，直径约1.5大小的淋巴结，眼睑水肿，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，右下肺
呼吸音低，心音有力，律齐，腹膨隆，触软，肝肋下3.5，质韧，脾肋下及边，余（-）
辅助检查：
• 血常规： 20×109， 82.6%， 13.5×109，异淋21% • 小于8 • 肝功： 580 ， 654 • ： 2.18 ， 9.06 ， 3.6 • T亚：4 31.9%，8 39.9%， 4 8 0.7
作相应诊断试一验项的或追多踪项检异查常
无异常 患者情况是否恶化
是ห้องสมุดไป่ตู้
随访、重复理学检查、追无踪 异常发现
原因不明发热的诊断步骤
镓扫描、腹部 阴性
肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 阴性
好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 所有 的实验室资料
病情加重
阴性
阳性 追踪相应的发现
阳性 作相应检查 阳追性踪发现
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
非 感 染 性 发 热
病因 各种病原体（细菌、病毒支原体 、衣原体、螺旋体、寄生虫等）
血液病
肿瘤 变态反应及结缔组织病
理化损伤 神经源性
其他
常见疾病 急性、慢性全身或局灶感染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 风湿热、药物热、、病等
•
见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。
热型 • 间歇热 高热期及无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等
热型
• 回归热 体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现 。见于回归热、霍奇金病等。
热型
• 波状热 体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见 于布氏杆菌病。
初步诊断
• 感染性疾病 • 细菌感染
感染灶？？
进一步的检查 • 复查血常规 • 胸片未见明显异常 • 尿、便常规未见异常 • 血生化大致正常 • 血沉增快
诊断仍未能明确
• 患儿当日夜间睡眠安稳，但喜欢双腿屈曲，蜷缩状态 • 追问患儿母亲，患儿患病期间经常睡眠时出现上述表现
病情的观察及病史的追问
大的手术、烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
诊断程序及思路
• 病史的采集 • 详尽的体格检查 • 发热及热型的判断 • 停用不必要的药物 • 基本的辅助检查 • 有目的的补充检查 • 病情的进一步观察
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
热型 • 不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热、肺炎等。
注意！！！
• 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间及诊断无关 • 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 • 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 • 勿滥用退热药
常见的病因
• 感染性疾病 • 非感染性疾病 • 自身免疫性疾病 • 血液系统疾病及恶性肿瘤 • 少见疾病 • 病因仍不明确的疾病
的定义 • 不明原因长期发热（） • 发热持续2-3周以上，体温≥38.5℃， 经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊断者。
• 发热是临床许多类疾病的共同表现 • 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
发热的机理 产热器官
散热器官
安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
腹部病变？？？
• 急查腹部B超： • 阑尾炎，伴阑尾周围脓肿 • 治疗： • 予三代头孢类抗生素，保守治疗，患儿体温逐渐好转
针对性检查及治疗
本例分析
• 病史的详尽采集及病情观察的重要性 • 小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的时候要想到有可能存在深部的感染灶 • 小婴儿腹部病变体征常不典型 • 同样类似的病例尚需注意腹部的查体
> 80% 5～10%
原因不明发热的诊断步骤
热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃
是 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 液温度也升高
不能归属于不发是热不明发热 不是
伪装热
是 重复详细询问病史及体格检查
有异常发现 作相应诊断试验的追踪检查
无异常理学检查发现
全血常规、血沉、尿液检查及细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗抗体，细 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次
不明原因发热病例分 享与对策
发热的定义
• 正常体温范围 • 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.3℃，早晨6点最低，午后4～6点最高。 • 小儿正常肛温为36.5-37.5℃, 舌下温度比肛温低0.3-0.5℃,腋下温度为36-37℃。 • 发热 • 舌下温度高于37.5℃，肛温高于37.8℃，腋下温度超过37.4℃或一日体温变动超过1.2 ℃
病人情况稳定
在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 阴性心内膜炎、血管炎，结核病
作为诊随访
陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003
常见病因分析举例
病例 1
• 6月男童，急性起病，病程14天 • 发热，偶有烦躁，无其它明显伴随症状 • 查体：神志清，精神反应可，咽红，心、肺、腹及神经系统查体未见明显异常 • 血常规： 18.2×109，N70%， 56 • 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗后有所好转
继续完善检查
• 骨髓：可见异淋35%，余尚可
• 抗体四项：（+）、（+），（-），(+)
• 腹部超声：
•
肝脏肿大，胆囊壁水肿，盆腔积液，淋巴结1.9
• 肺：
•
肺炎，胸腔积液（胸水四项均阳性）
• 心脏超声：
•
少量心包积液
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 直接导致 发热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
热型 • 稽留热 体温在39~40℃以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过1℃ 。见于伤寒、大叶性肺炎。
热型
• 弛张热 体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温差可达
•
2℃以上，但都高于正常水平。