第一节 概述
休克(shock):是机体受到强烈的致病因 休克(shock):
素侵袭后,导致有效循环血量锐减 有效循环血量锐减, 素侵袭后,导致有效循环血量锐减, 组织血液灌流不足所引起的以微循环 障碍,代谢障碍和细胞受损为特征的 障碍, 病理性症候群, 病理性症候群,是严重的全身应激反 应.
一,病因与分类
5. 应用血管活性药物
血管收缩药:限用于严重低血压(<50mmHg) 血管收缩药:限用于严重低血压(<50mmHg) 小剂量,低浓度, 小剂量,低浓度,短效 血管扩张药:加重低血压, 血管扩张药:加重低血压,须先补足血 容量, 容量,纠正酸中毒 强 心 药:血容量补足,而动脉压仍 血容量补足, 低,CVP>15cmH2O时用
8. 应用皮质类固醇
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可用于严重休克和感染性休克 大剂量,短时使用 大剂量,
六,护理评估
1. 健康史与相关因素:了解引起休克的各种原因 健康史与相关因素: 2. 身体状况
全身:意识和表情 全身: 生命体征:BP,脉压,休克指数, 生命体征:BP,脉压,休克指数,R,T 皮肤色泽及温度 尿量 局部:损伤及出血情况, 局部:损伤及出血情况,损伤部位相应体征等 辅助检查:实验室,影像学, 辅助检查:实验室,影像学,血流动力学检查
压力监测器
压力传感器
静脉导管
中心静脉压监测装置示意图
(2)肺毛细血管楔压(PCWP) 肺毛细血管楔压(PCWP)
—了解肺静脉,左心房,左心室舒张 了解肺静脉,左心房, 末期的压力,反映肺循环阻力情况. 末期的压力,反映肺循环阻力情况. 正常值:肺动脉压:1.3正常值:肺动脉压:1.3-2.9kPa PCWP: 0.8PCWP: 0.8-2.0kPa PCWP PCWP :示血容量不足 :示肺循环阻力增加
2.影像学检查 2.影像学检查 3.B超检查 3.B超检查 4.血流动力学监测 4.血流动力学监测
(1)中心静脉压(CVP): 中心静脉压(CVP)
— 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力. 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力. — 与血压结合观察,可反映血容量和右心 与血压结合观察, 功能的关系. 功能的关系. 正常值:0.49～1.18kPa( 正常值:0.49～1.18kPa(5～12cmH2O)
2.休克期
表情淡漠,反应迟钝 表情淡漠, 皮肤粘膜发绀或花斑, 皮肤粘膜发绀或花斑,四肢冰冷 脉搏细速(>120次/1'),呼吸浅速 脉搏细速(>120次/1'),呼吸浅速 血压进行性下降 尿量减少 浅静脉萎陷, 浅静脉萎陷,毛细血管充盈时间延长 代谢性酸中毒
3. 休克晚期
意识模糊或昏迷 意识模糊或昏迷 皮肤,粘膜明显发绀, 皮肤,粘膜明显发绀,甚至出现 瘀点,瘀斑, 瘀点,瘀斑,四肢厥冷 脉搏微弱,血压测不出, 脉搏微弱,血压测不出,呼吸微 弱或不规则, 弱或不规则,体温不升 无尿 DIC:鼻腔,牙龈, DIC:鼻腔,牙龈,内脏出血等 MSOF:尤其ARDS MSOF:尤其ARDS
感染性休克临床表现
冷休克: 降低,烦躁不安,神志淡漠或嗜睡, 冷休克:T降低,烦躁不安,神志淡漠或嗜睡, 面色苍白,发绀呈花斑样,皮肤湿冷, 面色苍白,发绀呈花斑样,皮肤湿冷, 细数,BP降低 脉压缩小,尿量骤减. 降低, P细数,BP降低,脉压缩小,尿量骤减. 暖休克: 升高,神志清醒,面色潮红,手足温暖, 暖休克:T升高,神志清醒,面色潮红,手足温暖, BP降低, 慢而有力. BP降低,P慢而有力. 降低
按休克的原因分: 按休克的原因分:
低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 失血性休克 失液性休克
外科常见
按休克发生的始动因素分
心源性休克(cardiogenic shock ) 低血容量性休克( oliguric hypovolemic shock ) 心外阻塞性休克 ( extracardiac obstructive
(一)微循环障碍
微循环收缩期(缺血缺氧期) 微循环收缩期(缺血缺氧期) 微循环扩张期(淤血缺氧期) 微循环扩张期(淤血缺氧期) 微循环衰竭期(弥散性血管内凝血期) 微循环衰竭期(弥散性血管内凝血期)
(二)代谢改变
1.体液改变 1.体液改变
儿茶酚胺释放↑ 儿茶酚胺释放↑ 肾上腺醛固酮分泌↑ 肾上腺醛固酮分泌↑ 脑垂体后叶抗利尿激素分泌↑ 脑垂体后叶抗利尿激素分泌↑ 组胺,激肽,前列腺素类,内啡肽, 组胺,激肽,前列腺素类,内啡肽, 肿瘤坏死因子等的产生 胰高血糖素↑ 胰高血糖素↑ Insulin↓
shock )
分布性休克( distributive shock )
按休克时血流动力学特点分
低排高阻型休克/低动力型休克/ 低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克
(hypodynamic shock ) 最常见,低血容量性,心源性,创伤性, 最常见,低血容量性,心源性,创伤性, 大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类
4. 纠正酸碱平衡失调
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快速补充血容量,改善组织灌注,适时 快速补充血容量,改善组织灌注, 和适量给予碱性药物 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂, 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂, 经及时扩容即可得以纠正
明显酸中毒,经扩容治疗不能纠正者, 明显酸中毒,经扩容治疗不能纠正者, 适当予以5% 5%碳酸氢钠溶液纠正 适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正
四,辅助检查
1. 实验室检查
血,尿,粪检查:RBC,Hb,血细胞比容;WBC, 粪检查:RBC, 血细胞比容;WBC, 中性粒细胞比例;尿比重; 中性粒细胞比例;尿比重;粪便隐血 血生化检查: 肾功;动脉血乳酸盐;血糖; 血生化检查:肝,肾功;动脉血乳酸盐;血糖; 血电解质等 凝血机制:血小板, 凝血时间,凝血因子I 凝血机制:血小板,出,凝血时间,凝血因子I, 凝血酶元时间等 动脉血气分析:pH, 动脉血气分析:pH,PaO2,PaCO2等. >45～50mmHg而通气良好 而通气良好: PaCO2>45～50mmHg而通气良好:严重肺功不全 >60mmHg,吸入纯氧无改善: PaCO2>60mmHg,吸入纯氧无改善:ARDS
抗休克裤示意图
2. 补充血容量
最基本和首要的措施 及时,快速,足量 及时,快速, 一般先晶体液 平衡盐液, 一般先晶体液(平衡盐液,生理盐水 先晶体液( 最佳),后胶体液(低分子右旋糖苷, ),后胶体液 最佳),后胶体液(低分子右旋糖苷, 全血,血浆等) 全血,血浆等)
3. 积极处理原发病
在尽快恢复有效血容量后, 在尽快恢复有效血容量后,及时手术 处理原发病变. 处理原发病变.
3. 心理和社会支持状况
生命体征(V/S)评估 生命体征(V/S)
血压和脉压:定期测量,动态比较 血压和脉压:定期测量, 脉搏: 脉搏: 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 帮助判定有无休克及其程度 0.5: 0.5: >2.0: 2.0: 多提示无休克 休克严重 >1.0～1.5: 休克存在 1.0～1.5:
生命体征(V/S)评估 生命体征(V/S)
呼吸:频率,深浅, 呼吸:频率,深浅,节律 R>30/1' <8次/1' R>30/1'或<8次/1'提示病情严重 体温: 体温: T是否偏低或高热 T突升至40℃以上或骤降至36℃以下, 突升至40℃以上或骤降至36℃以下, 40℃以上或骤降至36℃以下 多提示病情严重
organ failure) ) 肺(ARDS) ARDS) ARF) 肾(ARF) 心脏 脑 肝 胃肠道( 胃肠道(stress ulcer) ulcer)
三,临床表现
按病程演变过程分三期: 按病程演变过程分三期:
—— 休克前期 —— 休克期 —— 休克晚期
Байду номын сангаас
1.休克前期 1.休克前期
精神紧张,烦躁不安 精神紧张, 面色苍白,四肢湿冷 面色苍白, 脉搏增快(<100次/1'),呼吸增快 脉搏增快(<100次/1'),呼吸增快 血压变化不大, 脉压缩小(<30mmHg) 血压变化不大,但脉压缩小(<30mmHg) 尿量正常或减少(25～ 尿量正常或减少(25～30ml/h)
病案(Case) 病案(Case)
请问目前: 请问目前:
1.主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么? 1.主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么? 主要考虑什么医疗诊断 2.首要的处理措施是什么? 2.首要的处理措施是什么? 首要的处理措施是什么 3.病人存在的主要护理诊断 问题有哪些? 3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些? 病人存在的主要护理诊断/ 4.你将采取哪些护理措施? 4.你将采取哪些护理措施? 你将采取哪些护理措施
2.代谢改变 2.代谢改变
乏氧代谢
肝灌流不足 ATP生成 ATP生成 丙酮酸乳酸↑ 代谢性酸中毒 乳酸清除↓ 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿,高钾血症 细胞水肿, 细胞膜,线粒体膜, 细胞膜,线粒体膜,溶酶体膜损伤 细胞死亡, 细胞自溶 细胞死亡, 激肽系统激活 心肌抑制因子
(三)内脏器官的继发损伤
休克主要死因: 休克主要死因:MOSF(multiple system (
临床常联合应用缩血管和扩血管药物. 临床常联合应用缩血管和扩血管药物.
6. 改善微循环
DIC早 中期(凝血阶段):肝素抗凝治疗 DIC早,中期(凝血阶段):肝素抗凝治疗 ): DIC晚期 纤溶激活阶段): 晚期( ):抗纤溶药物治疗 DIC晚期(纤溶激活阶段):抗纤溶药物治疗
7. 控制感染
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尽早处理原发感染灶 应用抗菌药
外科休克病人的护理
(Care of the Client with Shock)
华西临床医学院护理系 王世平
教学目标