病人将药品带回家输液知情同意书

姓名：性别：年龄：住址：联系电话：

诊断：

药品名称：

您好！根据您的请求，您要求将药品带回家中进行输液治疗，我们对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时，鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我院不接受在家庭输液。根据国家《家庭医生服务相关要求规定》考虑到方便患者的治疗，应病人及家属强烈要求并签字后带回药品。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我院医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知，我已充分理解上述内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求将药品带回输液，并愿承担所有风险，签字为证。

病人或家属签名：

年月日